一、诊疗经过： 原告亲属因长期服用精神类药物于2021年8月30日到被告处检查，门诊以“精神分裂症”收入病房，初步诊断为未分化性精神分裂症，按照临床路径进行治疗，治疗过程中进行了辅助检查，结果心电图检查异常，血液化验异常，但是被告没有引起重视，没有告知家属病情，没有建议会诊或转院，耽误了最佳治疗时机，错过了早期治疗的机会，结果10月1日下午14:15患者从厕所走出后蹲坐到地，意识清晰度下降，被告值班医生进行抢救后无明显效果，后联系120急救中心，将患者转入聊城市人民医院急诊科抢救，但因病情过重于当日17:31宣布临床死亡。 二、患方律师认为被告存在以下过错： （一）对患者入院时就出现的高脂血症、重度脂肪肝未给予针对性及时干预措施存在明显过错，过错与患者损害后果存在因果关系。 患者为中老年男性，体型肥胖，入院时TG、LPa、HCY均出现异常，重度脂肪肝。众所周知高脂血症与血栓栓塞性疾病具有直接因果关系。被告未给予及时针对性治疗措施，仅仅给予清淡饮食、适当锻炼处理。对于精神病患者是封闭式管理，连去厕所都需要医护人员跟随，可以想象通过锻炼对于降低血脂是无法达到预期效果的。而纵观整个治疗过程，仅仅在9月17日才开始使用非诺贝特开始使用降血脂治疗，并且至患者发病前一直持续高血脂状态，存在明显过错。 （二）对于心电图出现的异常T波未给予关注，未清心内科会诊明确诊断，存在漏诊。 8月31日病程记录记载：“心电图显示非特异性T波异常”，原告所住科室为精神科，医生对于心内科专业存在局限性，出现心电图异常后被告未做进一步检查，未请专业的心内科医生进行会诊，仅仅是给予观察处理，存在明显过错。当然，被告对于心电图的诊断是否存在漏诊、误诊，请鉴定专家结合心电图给予评判。 （三）被告未行D二聚体、双下肢深静脉血栓检查，未及时进行VTE分级，违反《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》要求，存在明显过错，过错与损害后果存在直接因果关系。 根据《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》记载：“内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级（1B）”该患者为中老年男性，肥胖体质，高脂血症，重度脂肪肝，长期精神病科封闭管理，本身具有血栓形成的高危因素。为避免冲动性伤人行为，要进行保护性约束。保护性约束过程中肢体无法自由活动，与术后肢体制动具有类似性，属于下肢深静脉血栓形成及栓子脱落的高风险因素。被告应当及时为患者行D二聚体及双下肢深静脉血栓排查，发现问题及时采取预防性干预。但是本案中，被告既未进行相关检查，也未进行VTE分级。10月1日11:55病程记录记载，给予患者保护性约束，14：15下床如厕后发生肺栓塞，足以说明患者肺栓塞与被告采取保护性约束前未及时进行相关风险排查并针对性采取预防措施具有直接因果关系。 （四）对患者便秘未给予足够关注，存在明显过错，过错与损害后果存在因果关系。 根据9月26日10:54病程记录记载：“患者诉大便干结难排，排便次数减少，考虑氯氮平引起便秘”。被告给予复方芦荟胶囊对症处理。9月27日被告对患者服用的氯氮平进一步加大了药量，但是从医嘱单上看并未对芦荟胶囊的服用剂量及服用次数进行调整，也未对患者的便秘情况进行进一步关注。患者10月1日如厕后出现肺栓塞，与患者便秘间存在因果关系。被告对患者的便秘未给予足够关注，其过错与患者的损害后果存在因果关系。 （五）对患者进行保护性约束后，未及时给患者补充液体，不排除血液浓缩诱发肺栓塞的发生。 10月1日病程记录记载，患者出现情绪激动，为避免患者伤及其他病人，对患者采取保护性约束。患者处于一种失去自由的状态。而在病程记录、护理记录中均未见到保护性约束期间被告对患者进行液体补充。事发时天气仍较热，患者处于狂躁状态，出汗较多，不及时进行喂水等体液补充，自然会导致血液浓缩，粘度增加，诱发血栓事件的发生。被告对患者实行保护性约束后未及时为患者补充液体的行为存在明显过错，与患者肺栓塞存在因果关系。 （六）患者出现呼吸心跳骤停后，未及时请内科科室参与抢救存在明显过错，与患者在被告处一直未完成心肺复苏存在因果关系。 从10月1日14:57的抢救记录看，患者出现呼吸心跳骤停后，一直是由精神科的医生和护士参与抢救的，毫无疑问精神科对于呼吸心跳骤停诊断及抢救存在一定的局限性，而实际上被告医院是设立内科科室的，患者呼吸心跳骤停后，长时间心肺复苏一直没有复苏成功，精神科医生也一直没有请内科医生参与抢救，存在明显过错。且过错与患者心肺复苏一直没有成功存在直接因果关系。 （七）转院时机不当，在患者未完成心肺复苏，没有呼吸心跳的情况下让患者转院存在明显过错，与患者损害后果存在直接因果关系。 根据抢救记录记载：“14:35分就地行心电图检查无心电搏动，持续胸外心脏按压。14:36分左右120急救中心人员到达我科，简单查看病人，建议将患者转至聊城人民医院急诊科继续抢救”。至转院时患者已经呼吸心跳骤停二十多分钟，患者处于呼吸心跳骤停状态，此时让患者转院，无疑只有死路一条。被告在患者呼吸心跳骤停的情况下让患者转院存在明显过错，过错与患者损害后果存在直接因果关系。 （八）其他过错： 我方要求约束期间的监控录像，但是被告没有提交，根据规定，约束期间必须要有同步的录像，被告有义务提交，对于约束的时间和约束期间的处理，要有录像作为证据和监督，因为约束一个病人是一个非常危险的事情，在家属又不能在场的情况下，必须有监控才能保证医疗机构规范诊疗行为。但是我方要求被告提供被告没有提供，应当推定被告在约束期间存在不当。另外，尸检中鉴定存在脂肪栓子，虽然称不是致死原因，但是这个病理情况可以推算死亡前可能有四肢外伤可能，不排除约束期间对四肢的伤害，故此，被告的监控录像非常重要。 三、因果关系分析： 《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》规定，1、应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。2、对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床>3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级 Ⅲ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数>3 0 kg/m2)及年龄>75岁。3、建议对所有符合上述条件的内科住院患者和(或)Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施;预防一般需6～14 d，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。4、机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。5、药物预防。鉴于此，患方代理人认为，被告在诊疗过程中存在明显过错。对患者入院时就出现的高脂血症、重度脂肪肝未给予针对性及时干预措施；对于心电图出现的异常T波未给予关注，未清心内科会诊明确诊断，对于心电图是否存在漏诊请专家给予关注；被告未行D二聚体、双下肢深静脉血栓检查，未及时进行VTE分级，违反《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》要求；对患者便秘未给予足够关注；对患者进行保护性约束后，没有对患者尽到谨慎的观察义务，没有对患者及时进行体液补充；患者出现呼吸心跳骤停后，未及时请内科科室参与抢救存在明显过错，与患者在被告处一直未完成心肺复苏存在因果关系；转院时机不当，在患者未完成心肺复苏，没有呼吸心跳的情况下让患者转院存在明显过错。被告过错与患者死亡损害后果存在因果关系。
