工伤职工超目录医疗费，为何法院判决用人单位不承担？

裁判要旨

用人单位已依法为劳动者缴纳工伤保险费的，劳动者治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。对于超出上述"三目录"标准、或因劳动者自身程序原因（自愿选择医保结算、未办理异地就医备案等）导致工伤保险基金不予支付的医疗费用，现行法律法规并未规定由用人单位承担，劳动者要求用人单位赔偿的，人民法院不予支持。

基本案情

王某甲于2017年4月入职某甲公司，从事电器工程师岗位，某甲公司为其缴纳了工伤保险费。某甲公司将王某甲派至某乙公司进行生产设备技术调试工作。2021年4月16日至4月25日，王某甲在现场与居住地往返多次，途中呼吸到空气中浓烈的氨气后，感觉胸闷气短、恶心呕吐、呼吸困难、乏力。2021年5月25日，某甲医院诊断为氨气中毒、慢性肾脏病5期、I型呼吸衰竭等，此后王某甲接受规律腹膜透析治疗。

2021年7月23日，常州市天宁区某局认定王某甲所受伤害为工伤。2022年2月11日，常州市劳动能力鉴定委员会评定王某甲致残等级为一级，王某甲自述经护理依赖鉴定为无生活自理障碍。

2022年11月18日，王某甲至某丙医院住院，于11月20日行异体肾移植术＋膀胱输尿管吻合术，住院18天，花费医疗费107697.19元，另主张支付肾源费用18万元及护理费2080元。2023年2月22日，王某甲因肾移植术后需要至某甲医院住院7天，医疗费4776.47元，其中医保统筹支付3355.02元、自费1421.45元。2024年2月26日，常州市劳动能力鉴定委员会确认王某甲使用的肾移植后必须用的抗排异药物与2021年4月25日受到的事故伤害有关。

2024年11月22日，王某甲向工伤保险经办机构申请2024年2月26日后抗排异药物医疗费报销，经办机构审核后确定基金不予支付260元，实际支付3674.25元。王某甲于2024年2月26日前在常州市治疗产生的医疗费，均通过医疗保险基金统筹支付及自费支付。

王某甲申请劳动仲裁，请求某甲公司支付医疗费323297.04元、住院伙食补助费1250元、营养费7200元、护理费32550元、交通费5000元、后续治疗长期药物费76800元、后续肾移植费用120万元，合计1646097.04元。2025年6月3日，常州市天宁区劳动人事争议仲裁委员会裁决不予支持。王某甲不服，诉至一审法院。

一审法院判决驳回王某甲全部诉讼请求。王某甲不服，提起上诉，二审中将其上诉请求金额变更为1550993.19元（理由为工伤理赔中心已就第一次换肾住院开刀费用107697.19元于2026年10月20日向其理赔95103.85元）。江苏省常州市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。

争议焦点

用人单位已依法缴纳工伤保险费的情况下，工伤保险基金不予支付的医疗费用（超出"三目录"范围的费用、因劳动者自身程序原因未获报销的费用），应由谁承担？

各方理由

王某甲（上诉人）主张：

其一，工伤保险制度的目的在于分散用人单位的工伤风险，而非免除用人单位的赔付责任。《工伤保险条例》第一条明确立法宗旨为"分散用人单位的工伤风险"，且就业补助金、停工留薪期工资等仍由用人单位自行承担，可见法律并不因参保而免除用人单位全部责任。最高检2023年发布的民事再审检察建议典型案例中，秦某奎与某建设工程公司劳动争议案即认为，对超出工伤保险基金不予报销的医药费，除用人单位有充分证据证明系超过合理必要范围外，仍应由用人单位负担。

其二，工伤责任属无过错责任，劳动关系仍属民事法律关系，对劳动者权益保护不应低于《民法典》。本案本质上亦属侵权损害赔偿，工伤补偿只是基本要求，达不到劳动保障范围时由用人单位补足系基本原理。《民法典》第1179条对侵权医疗费并无目录限制。

其三，本案费用未获报销的真实原因是肾移植相关费用不在工伤保险目录中，而非未办理异地就医备案。其与某甲公司多次至工伤社保部门咨询办理，经办机构已依法审核，明确相关费用不在目录中而无法理赔。2024年2月26日前的自费费用27429.85元，系经与某甲公司共同比较后选择报销比例较高的医保渠道，且远低于走工伤渠道后某甲公司应承担的部分。

某甲公司（被上诉人）辩称：

其一，公司已依法为王某甲缴纳工伤保险费，履行了法定的风险分散义务。《工伤保险条例》第三十条确立"三目录"原则和基金支付主体地位；《社会保险法》第三十八条、第三十九条分别列举基金支付和用人单位支付的费用范围，均不包含"超出工伤保险基金支付范围的医疗费用"；第四十一条规定只有用人单位未依法缴费时才由用人单位支付工伤保险待遇，本案不存在该适用前提。

其二，王某甲未按规定办理异地就医备案擅自赴外地治疗，由此产生的费用应由其自行承担。肾移植属择期手术，需漫长配型等待和术前评估，并非紧急状况，常州本地三甲医院具备成熟肾脏病治疗条件，但王某甲术前既未提交转诊转院申请并获批准，也未告知公司。

其三，王某甲自愿放弃工伤保险报销渠道而选择医保结算，系对自身权利的处分。《社会保险法》第三十条规定应从中工伤保险基金支付的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，王某甲经公司人事详细解释政策并催促后仍选择医保结算，意味着放弃同期通过工伤基金覆盖的权利，由此产生的差额无权要求公司承担。王某甲二审中获得的95103.85元理赔，恰好印证其此前未能全额报销系自身程序行为所致。

判决说理

一审法院认为，《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付；职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付。对于超出"三目录"标准以及未经医疗机构出具证明且报经办机构同意等工伤保险基金不予支付的医疗费用，现行法律法规并未明确规定由用人单位承担相应责任。

具体到本案，王某甲因工受伤已被依法认定为工伤，某甲公司已为其缴纳工伤保险费用，王某甲治疗工伤产生的医疗费均应由工伤保险经办机构审核确定并由工伤保险基金支付。王某甲主张的医疗费323297.04元，系因其自愿通过医疗保险基金统筹支付，以及未按法律规定由医疗机构出具证明并经工伤保险经办机构同意后进行异地就医治疗，致工伤保险基金不予审核，其要求某甲公司支付工伤保险基金不予审核支付的医疗费用，欠缺法律依据。同理，住院伙食补助费、交通费均应由工伤保险经办机构审核确定并由基金支付；营养费不属于《工伤保险条例》规定的应由基金或用人单位支付的范畴。

关于护理费，《工伤保险条例》第三十三条规定，工伤职工评定伤残等级后停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇；生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的由所在单位负责。常州市劳动能力鉴定委员会已于2022年2月11日评定王某甲构成一级伤残，此后仍需治疗的仅享受工伤医疗待遇，不再享受停工留薪期内的护理待遇；王某甲自认经鉴定不需要生活护理依赖，其主张出院后1年护理费亦无依据。关于后续治疗长期药物费、后续肾移植费用，均属医疗费范畴，应由工伤保险经办机构审核确定并由基金支付，且未实际发生，不予支持。

二审法院进一步指出，《工伤保险条例》第三十条第一款规定职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗享受工伤医疗待遇，第三款规定治疗工伤所需费用符合"三目录"的从工伤保险基金支付。根据上述规定，在用人单位已经为劳动者依法缴纳工伤保险费的情况下，劳动者治疗工伤而产生的医疗费应由工伤保险基金支付；现行法律、法规并未规定超出工伤保险基金支付部分的医疗费应由用人单位承担。王某甲以工伤保险基金未予理赔部分应由某甲公司承担为由主张一审判决不当，缺乏法律依据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

案例评析

本案的核心在于厘清工伤保险制度下用人单位的责任边界。工伤保险系通过社会化负担方式分散用人单位的工伤风险，用人单位依法参保缴费后，其法定义务即为按时足额缴纳保险费，而非对基金不予支付的全部费用承担兜底责任。《工伤保险条例》第三十条确立的"三目录"原则，以及《社会保险法》第三十八条、第三十九条对基金支付与用人单位支付范围的列举式规定，均表明现行制度并未设定用人单位对超目录医疗费的补充赔偿责任。

同时，本案也提示工伤职工：工伤医疗待遇的实现需遵循法定程序。异地就医应经医疗机构出具证明并报经办机构同意，工伤医疗费用应通过工伤保险渠道结算而非自行选择医保结算，否则可能因程序瑕疵导致基金不予支付，相关后果需自行承担。对于确有必要的超目录治疗，工伤职工可通过与用人单位协商、申请工伤康复等途径寻求解决，但不宜径行主张用人单位承担法定范围之外的赔付责任。