骨质疏松算不算“自身原因”？工伤待遇能否因此打折？

【裁判要旨】

个人特殊体质不属于减轻赔偿责任的法定情形。 职工自身存在骨质疏松等个体体质状况，该体质对损害后果产生的影响，不属于可减轻赔偿责任人责任的法定情形。

职工对受伤存在一般过错不减损工伤保险待遇。 工伤保险实行无过错责任原则，除法定情形外，职工本人对事故发生存在过错（甚至一定程度的过失）的，不能成为减轻或免除用人单位工伤保险待遇赔偿责任的事由。

【基本案情】

严某系某公司员工，由公司安排至常州市钟楼区上书房小区担任保洁员，工资标准为1900元/月，以现金发放。某公司未为严某缴纳工伤保险费。

2023年11月8日下午，严某在该小区从事保洁作业时不慎踩空摔倒受伤。当日严某曾前往医院检查，未见大碍；11月13日因伤势加重入院治疗，住院3天，入院记录载明“患者5天前在家中扶电动车时不慎摔倒受伤”。后经医院诊断，严某为L2压缩性骨折，共产生医疗费9427.93元，医院出具建议休息1个月（30天）的建休单。

2024年6月26日，常州市钟楼区某局认定严某所受伤害为工伤，认定其在工作时间和工作场所内因工作原因受伤。某公司不服，提起行政诉讼，一审被驳回，二审维持原判。2024年8月29日，常州市劳动能力鉴定委员会鉴定严某伤残等级为玖级。

2024年11月15日，严某向常州市钟楼区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。仲裁委裁决某公司一次性支付严某各项工伤保险待遇共计58468.24元。某公司不服，向常州市钟楼区人民法院提起诉讼，请求判令无需支付各项工伤保险待遇。一审法院判决某公司支付严某各项工伤保险待遇共计58358.13元（医疗费9427.93元、住院伙食补助费90元、护理费240元、一次性伤残补助金46510.2元、停工留薪期工资2090元）。某公司仍不服，上诉至常州市中级人民法院。

二审中，严某就就医时陈述受伤原因与工伤认定不一致解释称：若向医生陈述系工作中受伤，医院通常会按事故伤害进行全面检查，产生较高医疗费用；陈述为个人原因则仅作针对性检查治疗，费用相对较低，当时如此陈述是出于节省成本的考虑。某公司则补充认为严某系老年性骨质疏松伴病理性骨折，其伤情并非工作摔伤所致，工伤认定将病理性骨折当作外伤性骨折认定属错误认定。

【争议焦点】

严某就医时陈述的受伤原因（“在家中扶电动车时摔倒”）与工伤认定结论（工作时摔伤）不一致，能否据此否定工伤及因果关系？

严某自身对受伤是否存在过错、是否患有老年性骨质疏松等特殊体质，能否减轻或免除某公司的工伤保险待遇赔偿责任？

停工留薪期工资、一次性伤残补助金的计算基数与期限应如何确定？医疗费应否赔付？

【各方理由】

上诉人某公司：

其一，严某自述2023年11月8日受伤，却至11月13日才入院，入院记录明确记载“5天前在家中扶电动车时不慎摔倒受伤”，说明其目前伤情并非工作中导致，与工伤不存在因果关系；受伤当天严某已就医检查未见大碍，数日后又称伤势严重，结合入院主述，可认定严某自身对损失扩大存在较大过错，本案存在因职工自身原因导致损失扩大的特殊情况，应区分责任。其二，严某主张金额过高：停工留薪期工资依据的建休单系2024年10月18日开具，距事故发生近一年，且医疗费单据中无该日就诊记录，不符合常理；停工留薪期工资及一次性伤残补助金计算基数应按本人工资1900元/月计算；仲裁中其仅认可医疗票据真实性、不认可关联性，原审直接认定其承担医疗费用不妥。其三，二审补充认为严某系老年性骨质疏松伴病理性骨折，该骨折在轻微外力下即可发生，与工作摔伤无关，工伤认定将病理性骨折当作外伤性骨折认定属错误认定，某公司不应承担赔偿责任。

被上诉人严某：

二审未作答辩。一审中认可工资标准按1900元/月计算；就就医陈述与工伤认定不一致，解释系为节省医疗费用而向医生陈述为个人原因，并非否认工伤事实。

【判决说理】

（一）关于工伤认定效力与因果关系

二审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。

本案中，生效的工伤认定书业已认定严某于2023年11月8日下午在上书房小区从事保洁工作时不慎摔伤；常州市钟楼区某局组织的医疗专家亦认为严某的L2压缩性骨折与其在2023年11月8日发生的事故有关系。某公司虽对严某就医时陈述的受伤原因提出质疑，但其对工伤认定决定提起的行政诉讼已被驳回、二审维持原判，工伤认定决定已发生法律效力。某公司认为严某伤情与工作无关的意见不能成立。

（二）关于职工过错与特殊体质能否减责

法院指出，现并无证据可以认定严某自身对受伤有重大过错；即使确存在一定过错，也不能成为减轻某公司作为用人单位需承担工伤保险待遇赔偿责任的依据。工伤保险实行无过错责任原则，职工本人对事故的发生存在过错的，除法定情形外，不影响工伤认定及待遇赔付。

关于某公司提出的老年性骨质疏松伴病理性骨折意见，法院认为，骨质疏松系个人特殊体质，其个体体质状况对损害后果产生的影响，不属于可减轻赔偿责任人责任的法定情形，该意见亦无法成立。进而，某公司主张严某医疗费不应赔付的意见缺乏依据。

（三）关于待遇计算

其一，一审已按1900元/月的标准计算停工留薪期工资，严某构成劳动能力九级伤残，一审按住院3天与建休30天合计33天确定停工留薪期，并不超出合理范围。其二，因严某工资水平较低，根据《工伤保险条例》第六十四条关于“本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算”的规定，一审按“8613×0.6”作为严某一次性伤残补助金的计发基数并无不当。其三，医疗费有医疗票据、住院记录、证明书等证据佐证，某公司在仲裁阶段已认可真实性，原审认定并无不当。

综上，某公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款之规定，判决：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，由上诉人某公司负担。本判决为终审判决。

【案例评析】

本案的核心价值在于厘清了工伤保险待遇纠纷中三个容易混淆的问题：

第一，工伤认定决定的既判力。 工伤认定是社会保险行政部门依职权作出的行政确认行为，经行政诉讼审查维持后即产生法律效力。用人单位在后续工伤保险待遇民事纠纷中，以职工就医陈述与工伤认定不一致为由否定工伤的，实质上是对生效行政决定的反驳，人民法院不予支持。职工就医时出于费用考虑低报受伤原因，属于就医陈述的瑕疵，不影响工伤认定的事实基础，更不能成为用人单位免责的抗辩事由。

第二，工伤保险的无过错责任原则。 与一般侵权责任不同，工伤保险待遇赔付不以用人单位或职工是否存在过错为前提。职工本人对受伤存在一般过失的，不减损待遇；职工存在骨质疏松等个人特殊体质的，亦不属于《民法典》侵权责任编中可减轻责任的法定情形。用人单位未参保的，须按《工伤保险条例》规定的项目和标准全额承担待遇，不能以职工“自身原因导致损失扩大”为由要求分担。

第三，待遇计发的基数规则。 本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，一次性伤残补助金按统筹地区职工平均工资的60%计发，这是对低工资职工的法定保障，用人单位主张按实际工资计发不能成立。停工留薪期以医疗机构出具的建休意见结合住院期间合理确定，用人单位仅以建休单开具时间距事故较远为由质疑其合理性的，人民法院结合伤情、伤残等级综合判断，不作机械认定。