【案情简介】

A系甲公司员工，2012年1月13日，甲公司向保险公司投保人身意外伤害险，被保险人包括A在内，保险公司向包括A在内的被保险人发放保险卡，卡片上投保须知内容有“本保险保险期间为1年，保险责任及保险合同内容详见《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险（A）条款》和《附加公共交通工具意外伤害保险条款》，您可以浏览公司网站阅读保险条款，同时标注人身意外伤害最高保额为6万元，保险受益人为被保险人的法定继承人，并列有20种责任免除情形。在保险公司的官网上，保险条款中标明意外伤害是”外来的、突发的、非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

2012年10月12日早上7点，甲公司的员工去叫A吃早餐时发现A躺在床上没有生理反应，即拨打120急救电话，120急救医生赶到后抢救无效死亡，医院出具的居民死亡医学证明书显示A系“不明原因死亡”。

A的家属当日向保险公司报案，保险公司向医院调查了解情况，并未告知家属对于死因不明的不予理赔，亦未告知应作尸检以查明死因。

随后，保险公司拒赔，双方产生争议，A的家属诉至法院。

【争议焦点】

1）保险公司对意外伤害的解释是否属于免责条款？若属于免责条款，该条款是否生效？

2）应由哪一方承担A死亡原因的举证责任？

【法院观点】

法院审理后认为：1）保险公司对于意外伤害的解释比较抽象且与通常大众的理解不一致，免除了保险公司的部分责任，虽在保单上未列入免责条款，但性质上属于保险免责条款，应当向投保人明确说明；2）保险公司对于意外伤害的解释仅存在于其网站上，在向投保人发放的保险卡上并无这一内容，也即保险人并未向投保人送达保险条款，免责条款因此不生效；3）死亡原因不明不是死亡原因，只是说明死亡原因待定，保险公司属于专业机构，具有专门的而保险知识，且处理保险事故的知识和经验要远远大于原告，在A死亡后，保险公司已向医疗机构调查，未提出对A的死因进行鉴定，现因尸体已经处理，A是因自身突发疾病死亡还是受外来因素导致死亡已无法查明，保险公司怠于查明死因应当承担举证不能的责任。据此，法院判决保险公司应当对A的家属进行理赔。

【法律评析】

本案保险公司败诉的主要原因有二：

1）保险公司制定的具有免责性质的意外伤害的保险条款并未送达投保人，其仅是将保险条款公布在其网站上，向投保人发放的保险卡上亦没有该免责条款，对于该条款，保险公司就无法举证其尽到了提示和明确说明，因此该条款并未生效。

2）如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”的方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明的风险，在被保险人完成初步举证责任后，保险人必须举证证明该项损失属于某项除外责任，因此拒赔。

本案中，A是因不明原因死亡，虽然A因本身突发疾病死亡的可能性比较大，但也不能完全排除其他外来原因引发的死亡，保险公司到场调查后，并没有告知家属应作尸检查明死因，也没有告知如不查明死因将不予理赔，A的家属按照风俗将A安葬是合乎情理的。A被安葬后，进行尸检查明死因就是去了现实条件，造成A死亡原因不能查明的原因在于保险公司，应由保险公司对证据灭失承担责任。

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