【基本案情】

2019年5月，甲公司以包括A在内的员工A为被保险人向保险公司投保意外险，保险合同约定的意外身故和残疾保险金额为60万/人，保单特别约定载明：被保险人必须按实际从事行业及职业投保，且必须符合保险公司《职业分类表》中的可保职业分类，如在出险时被保险人实际从事的职业分类等级高于本保单列明承保的职业分类等级，保险人不承担保险责任，本保单承保职业类别为4类职业。

该保单所附清单上包含A的基本信息，职业类别为金属、化工废物回收人员。

2019年9月23日，A在工作中被钢管挤伤，入院诊断为左足第2、4、5跖骨基底部骨折；左足内测、中间楔、外侧楔骨骨折；左足骰骨骨折；左足跟骨骨折；左侧腓骨下端骨折；左足挤压伤。

2020年7月12日，A经鉴定为伤残八级。

A向保险公司申请理赔，保险公司以A投保时是回收人员，属于四类职业，出险时是操作人员，属于五类职业，因A事发时的职业类别与其投保时的职业类别不一致，已超出保单承保的职业分类级别，因此不属于保险责任为由出具拒赔通知书拒赔。

【裁判结果】

对于A是否属于建筑工程机械操作员，法院认为保险公司仅以A在操作机械过程中被砸伤为由认定A系建筑工程机械操作员依据不足。是否操作机械不是废物回收人员与建筑机械操作员的职业分类依据，《认定工伤决定书》中载明的“操作工”也并不等同于“建筑工程机械操作员”，根据一般常理，在回收金属、化工废物的工作中也会通过操作机械搬运大型金属、化工废物。同时，建筑工程机械操作员在职业分类表中属于建筑工程中建筑公司项下职业分类，与A所属公司的经营范围不同。

另外，本案保单中特别约定内容字体字号与其他内容无异，且投保单未将具体的职业类别予以列明，保险公司亦未提交证据证明在投保时向投保人询问被保险人从事的具体工作内容、告知其工作内容所属的职业具体类别以及其职业类别对保险理赔的影响，应当认定保险公司未将该条款提请投保人注意，投保人亦无法理解该条款的含义，因此保险公司关于A出险时实际职业分类等级高于保单承保范围的主张缺乏依据，判决保险公司向A支付伤残八级保险金，即按照保额的30%计算意外伤害保险金18万。

【争议焦点】

出险时A实际从事的职业分类等级是否高于案涉保单列明的职业分类等级，是否构成保险人的免责事由？

【律师解读】

本案法官从职业认定及职业类别条款属于免责条款，保险公司因尽到提示和明确说明义务两个角度进行裁判，需要说明的是并非所有的职业类别不符拒赔案件都可以获得赔付，需要对具体案件进行具体分析。

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