确诊白血病，院外购买靶向药，保险公司能否以不属于合同约定的“在医院内发生的医疗费用”为由拒赔？

【基本案情】

2024年11月，甲以丈夫乙为被保险人通过网络向保险公司投保医疗险，

2025年6月，乙确诊慢性髓系白血病，遵医嘱使用靶向药治疗，由于医院药房未备该药，乙多次凭医院处方在院外药房购药，产生院外购药医疗费5万余元。

乙向保险公司申请理赔，保险公司以甲系保险公司业务员，未告知乙在投保前就存在高尿酸血症、腹泻、发热等情况，故意未履行如实告知义务且乙购买的靶向药是在医院外的药房购买，不符合保险合同约定的“在医院内发生的医疗费用”的约定为由解除保险合同并拒赔。

乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊白血病，院外购买靶向药，保险公司能否以不属于合同约定的“在医院内发生的医疗费用”为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付5万余元院外购药医疗费。

【裁判要旨】

1）关于如实告知义务，乙投保前虽有高尿酸血症、腹泻、发热等就诊记录，但上述症状均系临床常见病症，与确诊的白血病之间并无直接、必然的医学关联，不能据此反推投保人在投保前已知或应知其患有重疾。乙于2025年5月体检发现血象异常后，才于同年6月经医院确诊，符合普通人对于重大疾病认知的客观规律。

保险公司也未提供证据证明，若投保人告知了上述常见症状，保险公司会作出拒保或提高费率的决定，因此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。

2）关于院外购药费用，乙确诊后遵医嘱使用经国家批准用于治疗白血病的靶向药，属于合同约定的“肿瘤靶向药疗法”范畴，鉴于当前医疗实践中，部分靶向药、特效药因医院药房备药限制、医保控费等因素，患者凭处方在院外购买特定药品是获得必要治疗的合理方式，若机械地将“在医院内发生的医疗费用”理解为必须在医院收费窗口结算的费用，有悖于重大疾病医疗保险为患者提供必要医疗保障的合同目的。

【本案解读】

本案的争议焦点有两个：

1）乙投保时未告知高尿酸血症、腹泻、发热等就诊记录，保险公司能否据此解除保险合同并拒赔？

2）院外购买靶向药产生的医疗费，是否属于赔付范围？

对于第一个争议焦点，法院一方面认为未告知事项与保险事故之间没有直接、必然的关联，另一方面认为保险公司也未举证证明若投保人告知了上述常见症状，保险公司会作出拒保或提高费率的决定，故此，保险公司以未如实告知为由解除合同并拒赔，缺乏事实与法律依据。

对于第二个争议焦点，法院一方面认为乙确诊后遵医嘱使用经国家批准用于治疗白血病的靶向药，属于合同约定的“肿瘤靶向药疗法”范畴，另一方面考虑到当前医疗实践中，部分靶向药、特效药因医院药房备药限制、医保控费等因素，患者凭处方在院外购买特定药品是获得必要治疗的合理方式。

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