等待期内细胞病理甲状腺癌，等待期后组织病理甲状腺癌，保险公司能否以等待期出险为由拒赔？

【基本案情】

2024年5月27日，甲以自己为被保险人通过网络向保险公司投保重疾险，基本保险金额50万，保险期间终身，合同约定的轻症疾病包括恶性肿瘤-轻度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第3版的肿瘤形态学编码属于3、6、9范畴，但不在恶性肿瘤-重度保障范围内的疾病且特指下列六项之一：1）TNM分期为I期的甲状腺癌.......

保险合同约定的组织病理检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法，通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病例检查的方法属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查（本句话加粗加黑）。

保险合同约定的保险责任包括：

1）轻症疾病保险金，指被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害意外的原因经医院专科医生初次确诊为本合同定义的轻症疾病，我们将按照基本保险金的30%支付轻症疾病保险金，该种轻症疾病的保险责任终止，本合同继续有效。

2）等待期，本合同生效之日起180日为等待期......被保险人在等待期内因意外伤害之外的原因确诊为本合同约定的轻症疾病，我们不承担且不再承担该种轻症疾病对应的保险责任，本合同继续有效。

2024年7月11日，甲在医院进行超声引导下甲状腺细针穿刺活检术，2024年7月15日检查报告显示诊断意见为：恶性，甲状腺癌。

2024年9月10日，门诊病历显示：辅助检查为超声、针吸涂片，诊断：甲状腺肿瘤。

2024年12月23日-12月26日，甲在医院住院，诊断为甲状腺肿瘤，于2024年12月25日行肿瘤切除及清扫术，2024年12月31日出具的病理诊断报告：甲状腺癌。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以属于等待期确诊为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

等待期内细胞病理甲状腺癌，等待期后组织病理甲状腺癌，保险公司能否以等待期出险为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金15万并豁免确诊后的各期保费。

【裁判要旨】

保险合同约定的“等待期内确诊轻症疾病，保险公司不承担保险责任”，应理解为经组织病理学检查确诊，而非投保人客观罹患疾病，保险公司主张依据细胞病理学检查确诊疾病，没有合同依据。

首先，保险合同中并未明确约定等待期内客观患病即导致保险公司不再承担保险责任，反而保险条款指向轻症疾病定义，而轻症疾病定义条款与组织病理学定义存在密切关联。

其次，保险公司引用其他案例认为司法实践中对于保险公司以组织病理学检查拒赔的案件均未获支持，故此认为细胞病理学检查可以作为确诊患病的依据，对此，一审法院认为合同内容系保险公司是否承担责任的判断依据，合同之外的内容均非本案讨论的重点，故此，细胞病理学检查报告是否具有确诊的科学性并不在本案讨论范围之内，患者是否客观患病也与本案保险公司是否能够拒赔不具有必然联系。

再次，在双方就采用何种方式确诊轻症疾病有不同理解的情况下，应作有利于投保人、被保险人或受益人的解释。

保险合同并未约定细胞学检查多长时间必须进行组织病理学检查，本案中无证据证明甲恶意拖延检查，其进行组织病理学检查的时间具有合理性，不能认定其故意拖延等待期。

【本案解读】

本案是一起关于甲状腺癌I期的保险理赔争议，涉及到的争议焦点是确诊甲状腺癌的标准是细胞病理还是组织病理？

如果是以细胞病理为确诊标准，因细胞确诊时间是在等待期内，保险公司可以以等待期内确诊为由拒赔；如果是以组织病理为确诊疾病的标准，因组织病理确诊是在等待期之后，保险公司就不能以等待期内确诊为由拒赔了。

保险公司认为应以细胞病理为确诊疾病的标准，主张甲确诊甲状腺癌是在等待期内，因此保险公司不应赔付，保险公司引用其他案例认为司法实践中对于保险公司以组织病理学检查拒赔的案件均未获支持，故此认为细胞病理学检查可以作为确诊患病的依据，对此法院认为：保险合同内容系保险公司是否承担责任的判断依据，合同之外的内容均非本案讨论的重点，故此，细胞病理学检查报告是否具有确诊的科学性并不在本案讨论范围之内，患者是否客观患病也与本案保险公司是否能够拒赔不具有必然联系。

案涉保险合同中轻症疾病的定义载明恶性肿瘤-轻度指......病灶经组织病理学检查结果明确诊断，且病理学检查的定义加粗加黑部分强调细胞学检查不属于组织病理学检查，因此保险公司主张依据细胞病理学检查确诊疾病，没有合同依据。

本案的争议焦点是疾病的确诊标准，而非等待期条款属于免责条款还是保险责任条款，本律师认为，退一步讲即使认为甲是在等待期确诊，也可以从等待期条款属于免责条款去争取保险理赔。

本律师已代理几起在等待期确诊重疾被拒赔后诉讼的案件，取得了胜诉的结果，如果您遇到等待期出险被拒赔，可以联系我咨询沟通。

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