赵玉杰律师
【基本案情】
2022年3月31日，甲以其母亲乙为被保险人向保险公司投保吉康保，保障项目包括基本医疗保险范围内医疗费用保障（以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例100%，免赔额1.6万）、基本医疗保险范围外医疗费用保障（以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例55%，免赔额1.6万）和特定药品医疗保障（以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，赔付比例90%，免赔额0元），保险金额分别为100万、50万和100万。
保单特别约定载明：特定高额药品费用：1）药品目录：《吉康保2023特定高额药品目录》；2）处方要求：使用药品的药物处方必须在保险期间内由指定医疗机构的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过1个月，处方未超出药品说明书的适应症范围。
保险期间届满后，连续续保至2025年度，最后一份合同的保险期间为2025年3月31日-2026年3月30日。
2024年2月，乙确诊肝恶性肿瘤，之后数十次住院治疗，花费医疗费30余万元，个人支付20余万元（包括外购药乐卫玛/仑伐替尼的费用6万余元），乙于2025年8月18日去世。
乙的家属向保险公司申请理赔，保险公司仅赔付了部分医疗费，以外购药超出药品适应症范围为由拒赔特定药品费用。
远在东北的乙的家属通过网络联系我，充分沟通后，委托我代理该案。
【争议焦点】
确诊肝癌，保险公司能否以“适应症不符”为由拒赔外购药费用？
【裁判结果】
判决保险公司支付6万余元特定药品费用。
【裁判要旨】
关于外购药仑伐替尼，属于保险合同约定的药品清单上的药品，系经医生诊断并开具处方并在保险合同约定的药店购买的，用于治疗所患肝恶性肿瘤，具体金额亦有发票予以佐证，属于理赔范围，保险公司应予以赔付。
【本案解读】
本案是一起医疗险保险理赔纠纷，本案的争议焦点包括但不限于外购药超出药品适应症，还包括是否以参加社会基本医疗保险身份投保，并以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算、免赔额及基本医疗保险范围内及基本医疗保险范围外的金额等等。
就外购药部分，法院判决没有针对保险公司提出的超适应症用药进行阐述，事实上就适应症的问题，我方举证了药品的使用说明书，已经清楚载明仑伐替尼药品的适应症：适用于肝细胞癌患者和甲状腺癌患者。
关于以社保身份结算条款及免赔额、赔付比例条款是否属于免责条款，本案审理法官认为投保人对上述条款应当明知、应知，不存在歧义或难以理解的概念，上述约定有效，需要指出的是不同的地方，对于上述条款的认定存在很大不同，东北有的地方的法院就认为上述条款属于免责条款，如果保险公司不能举证证明其对该条款履行了提示和明确说明义务，该条款不生效。
本案复杂的地方在于需要从数百张发票的票面记载去归类统计医保范围内的医疗费金额和医疗范围内的金额，需要花费很多的时间和精力。
保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求法律上的帮助，可留言咨询本律师。