确诊隆突性皮肤纤维肉瘤（C43），保险公司能否以不属于恶性肿瘤-重度为由拒赔？

【基本案情】

2025年2月，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额50万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，同时约定黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内。

保险期间内，甲被确诊为左下腹隆突性皮肤纤维肉瘤，进行了手术切除，病理报告载明属于原发性恶性肿瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙确诊的疾病编码对应C43（皮肤恶性黑色素瘤），不属于恶性肿瘤-重度保障范围为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊隆突性皮肤纤维肉瘤（C43），保险公司能否以不属于恶性肿瘤-重度为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金50万元。

【裁判要旨】

乙确诊的左腹壁隆突性皮肤纤维肉瘤在国际疾病分类中其形态学编码并非C43，而是归属于C49（结缔组织和软组织恶性肿瘤），且肿瘤形态学编码为M8800-3，属于“肉瘤、原发性恶性肿瘤”，根据该分类标准，乙确诊的疾病明确属于恶性肿瘤-重度范畴，符合保险合同约定的重疾赔付条件。

保险条款对重大疾病的解释，不能仅凭晦涩的医学编码机械套用，而应以普通投保人对合同缔结目的的合理期待为出发点，结合现行科学的医疗诊断标准进行综合判断，保险公司以编码差异为由拒赔，属于对条款的限缩性解释，实质上不当缩小了保障范围，损害了被保险人的合法权益。

【本案解读】

隆突性皮肤纤维肉瘤的保险理赔是人身保险理赔案件中比较复杂的一类，该类案件处理起来比较复杂的原因如下：

一是因为这类案件的理赔争议焦点很多，譬如：是不是恶性肿瘤-重度？是皮肤恶性肿瘤还是软组织恶性肿瘤？是否违反如实告知义务？是不是交界性肿瘤？是不是恶性肿瘤-轻度？是不是既往症？等等，每一个可能的争议焦点都需要进行应对。

二是这个疾病的理赔争议焦点跟投保人是在重疾新规（2021年1月31日）前投保还是在重疾新规后投保有关，因为旧规中恶性肿瘤保障范围除外的是皮肤癌，新规恶性肿瘤-重度排除的是皮肤恶性肿瘤，恶性肿瘤保障范围的变化会导致争议焦点发生变化，譬如如果是2021年1月31日前投保，争议的焦点之一是隆突性皮肤纤维肉瘤是不是皮肤癌，皮肤恶性肿瘤与皮肤癌之间的关系等等，但如果是2021年1月31日之后投保的，争议的焦点之一是隆突性皮肤纤维肉瘤是皮肤恶性肿瘤还是软组织恶性肿瘤。

三是隆突性皮肤纤维肉瘤的理赔涉及比较多的医学专业知识，弄懂这个疾病在权威医学标准的认定需要研究相关的医学专业书籍，譬如ICD-10及ICD-O-3，还要能够向法官说明该疾病医学上的概念，譬如：皮肤癌与皮肤恶性肿瘤的概念，二者之间的关系；根据ICD-O-3，隆突性皮肤纤维肉瘤被归类到C49的逻辑推理过程，ICD-10与ICD-O-3之间的关系等等。

四是医疗实务中因为医生对于该疾病的认知不足，导致病历中的记载往往会出现皮肤恶性肿瘤、C44、C45之类的情况，而法官又不是医学专业人士，在诉讼中比较看重的是病历资料，所以在诉讼中就会出现很多不利，需要做充足的准备。

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