重疾新规前投保，自动扣费续保，重疾新规后确诊甲状腺癌I期，能否赔付重疾保险金？

【基本案情】

2020年12月19日，甲通过支付宝平台向保险公司投保重疾险，保险期间为1年（2020年12月20日-2021年12月19日），为非保证续保合同，保险金额为10万元，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。

2021年12月17日，甲续保后保险公司签发新的保单，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9范畴的疾病。下列疾病不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内：......2）TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌。

2022年12月和2023年12月均是通过自动扣费续签，保险公司分别出具了新保单，保险期间发分别为2022年12月20日-2023年12月19日和2023年12月20日-2024年12月19日，两份保险合同条款与2021年12月17日签署的保险合同条款一致。

2023年12月18日-12月22日甲住院治疗，出院诊断为：甲状腺乳头状癌，疾病编码为C73，pT1N1bM0,I期。

甲申请保险理赔，保险公司按照轻症赔付了3万元保险金。

甲向法院提起诉讼，诉请赔付重疾保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

重疾新规前投保，自动扣费续保，重疾新规后确诊甲状腺癌I期，能否赔付重疾保险金？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金7万元。

【裁判要旨】

甲确诊甲状腺乳头状癌，pT1N1bM0,I期，若依据2020年保险合同的约定，该疾病为恶性肿瘤，属于重大疾病；若依据2021年-2023年保险合同的约定，该疾病属于轻度疾病。在甲连续投保相同产品的情况下，被告应否就甲状腺癌分级赔付标准变更释义向甲履行提示、说明义务？

本案中，原告保单虽系每年投保生成，但后续保单系自动扣费及续保后生成，保险产品名称没有变化，原告对保险条款具有合理信赖，投保所欲获得的保障预期是一以贯之的，在此情况下，保险条款将甲状腺癌I期由重疾变更为轻症，缩小了保障范围，被告在续保前就该重大变化情况需要进行提示说明，然而被告对该重要条款的变更未尽到提示说明义务，使得原告未能注意到后续保单发生的重大变化，在保险事故发生后，甲未能按照预期获得保险赔偿，被告需要承担相应的赔偿责任，本院参照重大疾病保险金标准认定被告应支付保险理赔款差额7万元。

【本案解读】

本案是一起因重疾新规前后保险条款的变化导致的保险理赔纠纷。

甲在2020年12月19日（重疾新规前）首次投保非保证续保的重疾险，此后通过自动扣费方式续保，因为2021年1月31日重疾新规的出台，导致保险条款发生了一些变化，有些疾病重疾新规前属于重疾，重疾新规后则属于轻症，譬如本案中甲确诊的额甲状腺癌，如果按照重疾新规前的条款属于重疾，如果按照重疾新规后的条款则属于轻症，赔付金额相差7万，因此产生理赔争议。

司法实务中，有的法院认为条款的变更属于免责条款，有的则认为不属于免责条款但属于与投保人、被保险人有重大利害关系的条款，保险公司对此应履行提示说明义务，本案中法院的观点更倾向于第二种观点。

本案法院审理认为原告保单虽系每年投保生成，但后续保单系自动扣费及续保后生成，保险产品名称没有变化，原告对保险条款具有合理信赖，投保所欲获得的保障预期是一以贯之的，在此情况下，保险条款将甲状腺癌I期由重疾变更为轻症，缩小了保障范围，被告在续保前就该重大变化情况需要进行提示说明。

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