因意外致深昏迷，不满足持续使用呼吸机超96小时，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2018年9月10日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额20万，保险合同约定的重大疾病包括深度昏迷，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。

2023年11月10日-2023年11月16日，甲因意外受伤住院治疗。入院记录载明：神智昏迷，被动体位检查不合作，诊疗经过载明：2023年11月10日进行手术，2023年11月16日03：15氧饱和度及血压下降，行呼吸机辅助呼吸，升压药维持血压；出院情况：深昏迷、气管切开，呼吸机辅助呼吸......；出院医嘱：回当地医院继续生命支持、正规治疗。出院当天，甲入住当地的县医院。

2023年11月18日，甲死亡。死亡记录载明：......深度昏迷状态，GCS评分3分，检查不能合作，无自主呼吸，开处接呼吸机辅助呼吸......

保单约定的受益人乙向保险公司申请理赔，保险公司以甲不符合保险合同约定的深度昏迷的赔付条件为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

因意外致深昏迷，不满足持续使用呼吸机超96小时，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付20万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

一审法院：1）按照通常理解，只要达到深度昏迷就应符合保险合同约定的保险责任范围，甲的病历载明多次载明深度昏迷，且GCS评分为3分。

2)案涉保险合同对深度昏迷所作的限制性规定属于免责条款，保险公司并未对该免责条款履行提示和明确说明义务，因此该免责条款无效。

二审法院：对于双方争议的深度昏迷条款，保单受益人认为属于免责条款，保险公司认为属于保险责任条款，保险合同是保险人提供的格式条款，根据《保险法》第30条的规定，对格式条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。

本案中甲病历中明确记载深度昏迷，且GCS评分为3分，先后在两家医院治疗8天，终因病情危重，经抢救无效死亡，按照通常理解，甲已达到了深度昏迷标准。

【本案解读】

本案是一起因意外致深度昏迷的保险理赔纠纷，双方的争议焦点是甲是否符合深度昏迷的赔付条件？

保险公司认为乙不符合深度昏迷这一重大疾病的赔付条件：无证据证明持续使用呼吸机辅助超96小时。

对于深度昏迷条款要求持续使用呼吸机超96小时，一审法院一是认为该限制条款属于免除保险人责任的条款，保险公司因对该条款未履行提示和明确说明义务而无效；二审法院则是从通常理解的角度进行判决，一审和二审法院判决的侧重点有所不同。

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