未进行格拉斯哥昏迷评分且未持续使用呼吸机超96小时，是否符合“深度昏迷”重疾赔付条件？

【基本案情】

2017年1月9日，甲以女儿乙为被保险人向保险公司投保同方全球康健一生终身重大疾病保险，基本保险金额29万，缴费期限为20年，保险期间为终身。

保险合同约定的重大疾病包括深度昏迷，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。（深度昏迷条款未加粗加黑）。

乙在投保单、投保提示书、客户回执上签字确认在签订保险合同时已知悉保险条款内容。

2020年1月27日，甲入住A医院治疗，入院诊断为：1、孕35周+3；2、肺部感染；3、病毒性上呼吸道感染；4、轻度贫血；5、先兆早产；2020年1月28日出院，出院诊断为：I型呼吸衰竭、肺不张、心功能不全、肺部感染病毒性上呼吸道感染、低血氧症......患者病情随时进一步恶化，出现II型呼吸衰竭，多器官衰竭，心跳呼吸骤停，感染性休克等严重危及生命的并发症，已告知患者家属病情危重，建议到上级医院进一步治疗。

2020年1月28日-1月31日，乙入住B院治疗，入院诊断为：急性呼吸窘迫综合症、低蛋白血症、轻度贫血、心包积液......,出院情况载明：患者药物镇定状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。

住院病历载明：2020年1月28日14：57，乙进行了无创呼吸机辅助通气；

2020年1月28日17：50分，乙进行气管内插管，气管插管护理及呼吸机辅助通气均属于长期医嘱。

2020年1月29日9：19分载明：患者入院第二天......患者现药物镇定状态，持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。

2020年1月30日12：49分载明：......患者病情危重，可能出现全身血流感染，电解质紊乱，呼吸循环衰竭等危重情况危及生命......由于我院不具备行ECMO技术，不能治疗重度呼吸衰竭的情况，反复与患者家属交代病情危重程度及不良预后，患者家属表示理解，配合治疗。

2020年1月31日11：21分载明：患者病情危重，镇静状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气。

2020年1月31日-2月13日，乙入住C医院治疗，入院情况载明：镇定状态，经口气管插管接呼吸机辅助通气。诊疗经过载明：患者入院后给予气管插管借呼吸机辅助呼吸。出院诊断：呼吸衰竭......。住院病案长期医嘱单载明：1-3121：15病危，停止时间为2-12日14：44；1-3121:15有创呼吸机辅助通气，停止时间为2-6日09：12.

2020年3月25日，乙向保险公司申请理赔，保险公司以乙在治疗过程中未进行格拉斯哥评分且无证据证明持续使用呼吸机辅助超96小时，不符合重大疾病中的深度昏迷的赔付条件为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

未进行格拉斯哥昏迷评分且未持续使用呼吸机超96小时，是否符合“深度昏迷”重疾赔付条件？

【裁判结果】

判决保险公司支付29万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

一审法院：1）乙于2020年1月28日入住B医院住院治疗时即在药物镇定状态下持续经口气管插管接呼吸机辅助通气，2020年1月31日转至C医院治疗至2020年2月6日一直行有创呼吸机辅助通气，应认定其病情已经符合案涉保险合同约定的持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上的条件。

2）乙是否进行格拉斯哥昏迷评级并非乙可自行决定，系由医生根据其病情进行；格拉斯哥昏迷评定虽可对昏迷程度作出量化评价，但其使用具有局限性，如气管插管或气管切开的患者不能进行评价其言语活动，则无法对患者作出昏迷评级。

本案中乙行口气管插管呼吸机辅助呼吸，即无法对其言语活动进行客观评价，诉争保险条款未考虑格拉斯哥评分适用的局限性，径行将进行格拉斯哥评分作为判定此种重大疾病的标准，客观上加重了投保人、被保险人的责任，属于《保险法》低19条规定的无效格式免责条款。

乙因呼吸衰竭在药物镇静状态下行有创呼吸机辅助治疗，期间一直处于昏迷状态，且在C医院治疗期间直至出院前一天一直处于病危状态，其病情构成保险合同约定的重大疾病。

二审法院：1）案涉深度昏迷条款约定的理赔项目是“深度昏迷”，而非明确约定“非治疗状态下的自然昏迷”，因此，即使乙是因药物镇静而处于镇静状态，也已经符合了因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应的赔付条件；

2）案涉保险合同深度昏迷条款要求进行格拉斯哥评分，但保险公司并无证据证实该评分是评判深度昏迷所必须的、治疗过程中所必须、且针对所有深度昏迷症状都能够实现的评分标准。本案中乙已经进行有创呼吸机辅助通气，保险公司并未举证证实根据治疗有必要且确实可以对乙进行格拉斯哥评分。格拉斯哥评分要求实质上是对深度昏迷该项重大疾病给付条件的限制，实质上属于免除保险人责任的条款，需要以保险人履行了提示和明确说明义务为生效前提。

3）关于“已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”亦是对深度昏迷的限定性要求，缩减了深度昏迷的认定范围，减轻了保险责任，同样需要以保险人履行了提示和明确说明义务为生效前提。

4）案涉保险合同中深度昏迷条款中要求“格拉斯哥评级”及“持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上”均属于免责条款，但保险公司并未对上述免责条款加粗加黑，未履行提示义务，故上述免责条款不生效。

【本案解读】

本案是关于深度昏迷这一重大疾病的保险理赔纠纷，双方的争议焦点是乙是否符合深度昏迷的赔付条件？

保险公司认为乙不符合深度昏迷这一重大疾病的赔付条件，原因有两点：1）未进行格拉斯哥评分；2）无证据证明持续使用呼吸机辅助超96小时。

对此，对于“格拉斯哥评分”条款，一审法院和二审法院审理后认为乙符合深度昏迷的赔付条件，一审和二审法院都认为要求进行格拉斯哥评级条款属于免责条款，但一审法院观点更激进，认为属于《保险法》第19条规定的无效免责条款，即使保险公司进行了提示和明确说明，该条款也绝对无效；二审法院的观点则是认为属于《保险法》第17条规定的免责条款，其生效的前提是保险公司应履行提示和明确说明义务，本案中因保险公司未对该条款加粗加黑，未履行提示义务，因此该条款无效。

对于”持续持续使用呼吸机辅助超96小时”条款，一审法院认为乙符合“持续使用呼吸机超96小时”的赔付条件，二审法院则认为持续使用呼吸机辅助超96小时”的条款属于免除保险人责任的条款，保险公司未对该条款履行提示义务，因此该条款无效。

本律师认为，该案的审理对于关于深度昏迷保险拒赔纠纷的处理具有一定的借鉴意义，具体到个案理赔，仍需要根据个案情况进行具体分析，因为确诊的疾病不同，治疗的过程不同，均会对案件的处理有影响。

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