确诊脊柱侧弯并进行矫正手术，保险公司能否以不属于原发性脊柱侧弯为由拒赔重疾险保险金？

【基本案情】

2018年8月21日，甲以自己为被保险人向保险公司投保爱守护终身重大疾病保险，基本保险金额45万，保险责任条款约定被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生合同所指的重大疾病，给付重疾险保险金45万。

保险合同约定的重大疾病包括原发性脊柱侧弯的矫正手术，指被保险人因原发性脊柱侧弯，在本公司认可医院实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不属于保障责任。

2021年6月27日，甲住院治疗，被诊断为脊柱侧弯，2021年8月10日出院主要诊断：脊柱侧弯、其他诊断：神经纤维瘤病（非恶性）。病历中家族病史记载：无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以不能证明甲脊柱侧弯是原发性的为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊脊柱侧弯并进行矫正手术，保险公司能否以不属于原发性脊柱侧弯为由拒赔重疾险保险金？

【裁判结果】

判决保险公司支付45万重疾保险金。

【裁判要旨】

保险合同对于原发性脊柱侧弯的定义只是采取了列举排除的方式，排除了先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗。

本案中甲的病历记载其无遗传史，家族史中也无类似遗传病，也非其他疾病及意外导致了脊柱侧弯，因此甲所患疾病不属于保险合同中对于原发性脊柱侧弯定义中的排除性疾病。

保险公司认为甲确诊的疾病非原发性脊柱侧弯，但未提供充分证据证明，也未提供国家权威部门出具的原发性脊柱侧弯的准确定义。

案涉保险合同中对于原发性疾病的概念和范围双方存在争议，根据《保险法》第30条及《保险法司法解释二》第17条之规定应当作出有利于被保险人的解释。

【本案解读】

《保险法》第30条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《保险法司法解释二》第17条 保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予许可。

本案的理赔纠纷中双方的争议焦点是：甲确诊的脊柱侧弯是否属于原发性脊柱侧弯？

法院从两个层面进行论证：

1）从原发性疾病侧弯的矫正手术的保险条款解读的层面：主要是从文义解释和不利解释进行解读。

2）从举证责任的层面，保险公司认为甲确诊的疾病非原发性脊柱侧弯，但未提供充分证据证明，也未提供国家权威部门出具的原发性脊柱侧弯的准确定义。

该案涉及的法律依据中《保险法司法解释二》第17条是司法实务中不常被使用的，实务中可以与《保险法》第30条搭配使用，表达相同的观点。

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