确诊神经纤维瘤，重大疾病保险是否赔付？

【基本案情】

2018年6月，甲以女儿A为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额30万。

2021年9月，A因颈部包块入院治疗，被诊断为神经纤维肿瘤，随后辗转于济南、北京等各大医院住院治疗，前期治疗花费20多万元，后续还需要服用高昂进口药物治疗。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以不属于保险合同约定的重大疾病范围为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊神经纤维瘤，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付30万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

1）对于保险合同中的条款，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人、被保险人对于投保目的之合理期待作为出发点对保险合同进行解释，本案中保险公司在办理案涉保险业务时没有就重大疾病情形作出明确说明，对此应当承担不利后果。

2）A确诊神经纤维瘤病，多次住院治疗，医院诊断其病情分级为重级，需要长期服用昂贵的进口靶向药。国家卫生健康委等部门于2021年出台的文件也证实神经纤维瘤病已纳入儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围。A所患疾病危险系数大，治疗费用高，严重影响本人及其家庭的正常生活，属于日常生活和临床医学意义上的重大疾病。

【本案解读】

本案的理赔纠纷中双方的争议焦点是神经纤维瘤是否属于保险合同约定的重大疾病？

保险公司认为A确诊的神经纤维瘤不属于保险合同约定的重大疾病范围，因此拒赔。

法院判决保险公司按照重疾险赔付，是从以下三个层面来论述的：

1）被保险人的合理期待原则

2）《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》

3）何谓重大疾病？

关于神经纤维瘤的保险理赔司法实务中有很多的争议焦点，包括但不限于：

1）神经纤维瘤是否属于重大疾病？

2）国家卫健委《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》能否作为认定神经纤维肉瘤系恶性肿瘤的依据？

3）神经纤维肉瘤是否属于先天性、遗传性疾病？

本案中涉及的争议焦点为第一个，法院的裁判思路对于处理该类案件具有一定的借鉴意义，但具体到个案理赔时，仍需要进行个案分析。

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