确诊室性心动过速，行永久性起搏器植入术，重疾险是否赔付？

【基本案情】

2018年5月25日，甲以自己为被保险人向保险公司投保国华康运一生重疾险，基本保额20万，保险期间为终身，保险合同第2.4重大疾病保险金：被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。

保险合同约定的重大疾病包括完全性房室传导阻滞：三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞是指心房的激动不能正常地传导到心室，造成心室率过于缓慢，出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的昏厥、阿-斯综合征。必须由专科医生明确诊断并且满足下列所有条件：

1）心电图表现为室性逸博心律，心室率持续低于40次/分；

2）曾经有昏厥、阿-斯综合征发作；

3）已经植入了人工永久性心脏起搏器。

2021年4月18日，甲因身体不适住院治疗并行永久性起搏器植入术，入院情况：患者因反复双眼黑朦2月余，昏厥一次，出院诊断为：室性心动过速、心源性昏厥、颈动脉斑块、腔隙性脑梗死。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的疾病不符合保险合同约定的重大疾病保障范围，甲所患疾病不是完全性房室传导阻滞，仅是部分传导阻滞为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

诉讼过程中甲补充提供心电监测报告一份，载明心率76次/分，证明其目前心动过缓。

【争议焦点】

确诊室性心动过速，行永久性起搏器植入术，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付20万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

关于甲所患疾病是否属于重大疾病，法院认为：

1）所谓重大疾病应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于重大疾病，均属于不确定，即所谓重大疾病是外延与内涵均不确定的概念，某一疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定。

案涉保险合同对于重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含的疾病的部分列举，其没有列举的疾病同样可能是重大疾病，本案中甲所患疾病经医学诊断，手术植入了永久性心脏起搏器和心脏除颤器，从甲患病后的症状、治疗、手术及花费来看，其所患疾病已严重危及身体健康，应当认定属于一般人所理解的重大疾病，如果仅以甲所患疾病系心室性过速而保险合同约定心率过缓而拒赔，显然不符合投保人的合理期待。

2）根据《保险法》第30条规定的不利解释原则，对被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用有利于被保险人和受益人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，故甲确诊的疾病属于保险责任范围的重大疾病。

【本案解读】

本案中甲确诊室性心动过速、心源性昏厥、颈动脉斑块、腔隙性脑梗死，行永久性起搏器植入术，但不满足保险合同对完全房室传导阻滞重疾赔付条件而引起的保险理赔争议。

保险公司认为甲确诊的是室性心动过速，不符合完全房室传导阻滞这一重大疾病的赔付条件，因此不予赔付；甲认为自己确诊的疾病花费巨大且已植入了永久性心脏起搏器，对于自己的健康和生活已造成重大影响，因此属于重大疾病，保险公司应予以赔付。

本案法官从何谓重大疾病及不利解释原则两个方面判决保险公司应当给付重疾险保险金，尤其是第一个对于重大疾病的理解，是非常有利于被保险人的，这是决定案件结果的最根本的原因。

当然这样的判决结果也是存在争议的，越是发达的地方越是尊重契约精神，一线城市几乎看不到类似的裁判思路，所以诉讼之前要研究案情，研究受诉法院的司法裁判观点，要选择管辖法院，因为某种程度上这些因素会影响到诉讼结果。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求法律上的帮助，可留言咨询本律师。