确诊扩张型心肌病，不满足IV级心功能衰竭持续180日，重疾险是否赔付？

【基本案情】

2022年3月1日，甲以其子乙为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为30万，健康问询包括：您目前或者过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或者其他治疗？您过去3年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常?您是否目前患有或者过去患有心血管疾病，如先天性心脏病？甲均勾选“否”。

保险合同约定的重大疾病包括严重的原发性心肌病，指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定，心功能状态已经达到IV级）且有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态已持续至少180日，并需经相关专科医生明确诊断。

2022年7月27日，乙在医院住院治疗，被诊断为：呼吸心脏骤停、休克、心力衰竭、扩张型心肌病、左室扩大、左房扩大、肺动脉高压中度、急性心肌缺血......，并于7月28日医治无效死亡。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙投保前存在先天性心脏病既往病史，投保人未如实告知为由解除保险合同并拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

审理中查明：2021年10月19日，乙的母亲丙产前对胎儿的心脏彩超检查中发现胎儿心室壁增厚、三尖瓣返流；2022年1月1日，乙出生，在新生儿先天性心脏病筛查中，1月3日行心脏彩超检查发现动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭；2022年5月13日，乙因发育迟滞在儿童医院就诊，检查发现左室控肌小梁回升粗多，左室收缩功能轻度减低EF54%。

【争议焦点】

确诊扩张型心肌病，不满足IV级心功能衰竭持续180日，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付重大疾病保险金30万。

【裁判要旨】

1）乙在甲为其投保前检查发现动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭，但被告的健康告知事项中并未询问动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭且动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭并未被医生确诊为心血管疾病中的先天性疾病，故动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭不属于需要告知的范围，甲未违反如实告知义务。

2)2022年7月27日乙被医院诊断为扩张型心肌病，左心室扩大、左房扩大、肺动脉高压中度、急性心肌缺血......，并于2022年7月28日死亡，从医院的诊断情况来看，乙的病情已符合严重的原发性心肌病条款中“病变已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭的要求”。

严重的原发性心肌病条款中虽约定住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态需持续至少180日，但本案中乙7月27日住院，7月28日死亡，起病急且病情重，难以满足持续180日的条件，且案涉保险合同重大疾病共有120种，疾病确诊系专业的医疗活动，要求一般大众投保人对每一种疾病的诊断标准在投保时完全了解，加重了投保人的义务，限制了投保人的主要权利，根据《保险法》第19条的规定属于无效格式条款，被告应支付重大疾病保险金。

【本案解读】

本案的理赔纠纷中双方的争议焦点有两个：

1、甲投保时是否违反了如实告知义务？

2、乙确诊的疾病是否达到了保险合同约定的严重的原发性心肌病的赔付条件？

对于第一个争议焦点，保险公司认为甲在投保时未告知乙确诊的动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭等先天性心脏病，违反了如实告知义务，但法院认为保险公司的健康问询事项中并未包括动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭的内容，且也没有医生确诊乙所患的动脉导管未闭、房间隔卵圆孔未闭为心血管疾病中的先天性疾病，甲未违反如实告知义务。

对于第二个争议焦点：法院认为乙的确未满足严重的原发性心肌病重大疾病条款中要求的有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态已持续至少180日，但该条款加重了投保人的义务，限制了投保人的主要权利，属于《保险法》第19条规定的无效免责条款，因此，保险公司不能据此免责。

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