肾脏供体费是否属于器官移植费用，医疗险是否赔付？

【基本案情】

2022年2月6日，甲以其子乙为被保险人通过线上投保方式向保险公司投保医疗险，保险期间为1年，自2022年2月7日-2023年2月6日，合同约定特定疾病年度给付限额为50万，非因特定疾病医疗保险金年度给付限额为50万，保证续保期间给付限额为40万。合同到期后续保一年，保险期间自2023年2月7日-2024年2月6日。

保险合同对器官移植费的释义为：指本公司认可的医院的专科医生明确诊断根据医学需要必须进行肝胆移植、肾脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官工体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用（进行了加粗加黑）。

2023年11月8日，乙被诊断为慢性肾功能不全（尿毒症期），入院后急诊行肾移植术，花去医疗费28万余元，其中肾脏供体费15万元，供体肾修整术1261元，滑垫336.6元，取暖费67.5元。

甲向保险公司申请理赔，保险公司出具理赔决定通知书载明住院费用合计277325元，补偿金额为67698元，不合理费用为151665.10元（包括肾脏供体费15万元，供体肾修整术1261元，滑垫336.6元，取暖67.5元）。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

庭审中保险公司提供保单回访电子档案，载明询问事项：这份保单的保险责任、免除责任，也就是这份保单的保障内容和不在保障范围内的特殊情况，您是否清楚？甲回答：是。回访电子档案有甲的签名及照片。

一审庭审中甲主张的费用构成是：供体费从吉林大学第一医院购买匹配的肾脏15万元，供体的肾修整费1261元，滑垫费336.6元，采暖费67.5元。

二审中甲补充提交医院出具的情况说明一份，载明：肾脏供体费是指捐献的器官在维护、保存、转运等过程中产生的必要费用，目的在于确保捐献器官始终保持存活状态符合器官移植的要求。甲提供该份证据的目的是证明供体费15万元并不是器官买卖的费用而是指捐献的器官在维护、保存、转运等过程中产生的必要费用。

【争议焦点】

肾脏供体费是否属于器官移植费用，医疗险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付15万余元医疗险保险金。

【裁判要旨】

一审法院：保险公司提出对器官移植费中供体等相关费用不在赔偿范围，但该事项属于免除保险人责任的条款，保险公司未提供证据证明其就免责事项向甲履行了提示和明确说明义务，因此免责条款对甲不生效。保险公司提出甲属于买卖人体器官的抗辩，因甲系在正规医疗机构进行的器官移植手术，保险公司也未提供证据证实其观点，本院不予采信。

二审法院：《人体器官捐献和移植条例》第32条规定：从事人体器官移植的医疗机构实施人体器官移植手术，除向接收人收取下列费用外，不得收取或者变相收取所移植人体器官的费用：......2）向从事遗体器官获取的医疗机构支出的遗体器官获取成本费用。遗体器官获取成本费用，包括为获取遗体器官而发生的评估、维护、获取、保存、修复和运送等成本......。该行政法规规定遗体器官获取的成本费用是医疗机构可以向人体器官接收人收取的费用，该费用是人体器官移植必然发生的费用。

保险公司以格式条款的形式将人体器官移植手术必然发生的遗体器官获取成本费排除在保险赔偿责任之外，属于《保险法》第19条规定的无效格式条款，即使保险人履行了提示和明确说明义务，该条款亦不发生法律效力。

【本案解读】

本案争议的焦点是肾脏供体费用15万余元是否属于保险合同约定的旗杆移植费用？

本案二审法院认为根据医院出具的情况说明和保险合同对于器官移植费的释义，供体费用15万余元不属于保险合同约定的器官移植费，但是根据《人体器官捐献和移植条例》第32条规定遗体器官获取的成本费用是医疗机构可以向人体器官接收人收取的费用，该费用是人体器官移植必然发生的费用。

保险公司对于器官移植费的定义将人体器官移植手术必然发生的遗体器官获取成本费排除在保险赔偿责任之外，属于保险法第19条规定的无效格式条款，即使保险公司对该条款履行了提示和明确说明义务，该条款也无效。

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