确诊隆突性皮肤纤维肉瘤，是轻症还是重疾？

【基本案情】

2019年12月1日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为20万，保险合同约定被保险人在等待期后确诊合同约定的重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金；在等待期后确诊合同约定的轻症疾病，按照基本保险金额的30%给付轻症疾病保险金。

保险合同约定的轻症疾病包括：1）恶性肿瘤非危及生命的极早期的恶性病变......2）皮肤癌（不包括黑色素瘤及已经发生转移的皮肤癌）。

保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内......4）皮肤癌（不包括黑色素瘤及已经发生转移的皮肤癌）。

2024年10月，甲住院治疗，病理报告载明右锁骨下肿物符合隆突性皮肤纤维肉瘤，浸润皮下脂肪及横纹肌组织，疾病编码为C44.4。

甲向保险公司申请理赔，保险公司认为根据疾病编码C44.4是头皮和颈部皮肤恶性肿瘤，因此甲确诊的是皮肤癌，按照轻症疾病支付了6万元保险金。

甲认为其确诊的疾病属于重大疾病，甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付14万元重疾险保险金。

庭审中专家证人的意见是隆突性皮肤纤维肉瘤不是皮肤癌。

【争议焦点】

甲确诊的隆突性皮肤纤维肉瘤，是否属于恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付14万重疾险保险金。

【裁判要旨】

甲确诊的是隆突性皮肤纤维肉瘤而非皮肤癌，病理报告载明右锁骨下肿物浸润皮下脂肪及横纹肌组织，结合出庭的有专门知识的人就相关专业问题提出的意见，认定甲确诊的疾病符合案涉保险合同约定的恶性肿瘤，属于重大疾病的范围。

案涉保险条款未将隆突性皮肤纤维肉瘤排除在重大疾病之恶性肿瘤保障范围外，也未像同为轻症疾病的原位癌一样对皮肤癌作出具体定义以明确皮肤癌的范围，对于保险公司关于甲确诊的疾病为皮肤癌，属于轻症疾病的主张不予采纳。

【本案解读】

本案中甲确诊右锁骨下隆突性皮肤纤维肉瘤，对于该疾病是属于皮肤癌轻症疾病还是属于恶性肿瘤重大疾病，关系到保险金赔付的金额。

甲认为其确诊的是重大疾病，应按照重大疾病赔付20万保险金，保险公司认为根据病理报告中载明的疾病编码C44.4，属于头皮和颈部皮肤恶性肿瘤，因此甲确诊的是皮肤癌，应按照轻症疾病赔付6万保险金，双方因此产生争议。

法院认定甲确诊的是恶性肿瘤，主要是依据有两个：1）病理报告的记载和专家证人的意见，专家证人认可该疾病的疾病编码为C44.4，但认为确诊的不是皮肤癌；2）保险条款未将隆突性皮肤纤维肉瘤排除在重大疾病之恶性肿瘤保障范围外。

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