疾病编码为C44.504的隆突性皮肤纤维肉瘤，是否属于恶性肿瘤-重度？

【基本案情】

2022年3月10日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为20万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，下列疾病不在恶性肿瘤-重度保障范围内，包括：......3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤......。

2023年11月15日，甲在医院就医，病理诊断：背部皮肤肿物肿瘤位于真皮及皮下，由梭形细胞构成，呈漩涡状或席纹状排列，细胞有异型性，可见核分裂，结合免疫组化结果，符合隆突性皮肤纤维瘤（经典型）。住院病历首页记载的疾病编码为C44.504。

2024年10月14日，医院出具诊断证明书载明：躯干皮肤肿瘤（DFSP术后），DFSP（隆突性皮肤纤维肉瘤）属于结缔组织肿瘤。

甲向保险公司申请理赔，遭保险公司拒赔后向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

疾病编码为C44.504的隆突性皮肤纤维肉瘤，是否属于恶性肿瘤-重度？

【裁判结果】

判决保险公司支付20万重疾险保险金。

【裁判要旨】

本案中双方对甲确诊的疾病为隆突性皮肤纤维肉瘤，没有争议，双方争议的是甲确诊的隆突性皮肤纤维肉瘤是否属于恶性肿瘤-重度这一重大疾病。

案涉保险条款对恶性肿瘤-重度的约定为：恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病，甲确诊的隆突性皮肤纤维肉瘤，ICD-O-3中的肿瘤形态学编码为M-8832/3，属于恶性肿瘤-重度的范畴。

保险公司辩称按照ICD-O-3.2，隆突性皮肤纤维肉瘤的肿瘤形态学编码已经由8832/3修改为8832/1，意味着该疾病已经不再属于恶性肿瘤-重度，但ICD-O-3和ICD-O-3.2明显是两份不同标准的文件，且ICD-O-3.2版本与2020年已经开始使用，即签订案涉保险合同时该版本已经存在，而案涉保险合同明确约定的标准是ICD-O-3，故因按照ICD-O-3的标准进行认定，即甲所患疾病属于保险合同约定的恶性肿瘤-重度的范围。

至于保险公司辩称的根据ICD--10，隆突性皮肤纤维肉瘤属于C44项下皮肤其他恶性肿瘤，并不属于C43项下的皮肤恶性黑色素瘤，不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内，对此，虽然住院病历首页记载疾病编码为C44.504，但2024年10月14日，医院又专门出具了疾病诊断证明书，证明甲的疾病为躯干皮肤肿瘤（DFSP术后），DFSP（隆突性皮肤纤维肉瘤）属于结缔组织肿瘤，根据ICD-10，结缔组织肿瘤对应的是“C49其他结缔组织和软组织恶性肿瘤”，可见甲所患疾病在ICD-10中属于C49分类，而非C44其他皮肤恶性肿瘤，属于合同约定的恶性肿瘤-重度范围。

【本案解读】

本案中甲确诊背部皮肤恶性肿瘤（右上背隆突性皮肤纤维肉瘤，纤维肉瘤型），但保险公司认为根据ICD-O-3.2，隆突性皮肤纤维肉瘤的肿瘤形态学编码已由8832/3修改为8832/1，不属于恶性肿瘤范畴；即使按照修订前的版本确认隆突性皮肤纤维肉瘤的肿瘤形态学编码为8832/3，同时根据ICD-10，隆突性皮肤纤维肉瘤属于C44项下皮肤其他恶性肿瘤，不属于恶性肿瘤-重度的范围，因此拒赔。

本案法院判决甲确诊的疾病属于恶性肿瘤-重度的理由有两个，案涉保险合同对于恶性肿瘤-重度认定的依据是ICD-10和ICD-O-3，并不是ICD-O-3.2,而根据ICD-O-3，甲确诊的隆突性皮肤纤维肉瘤，ICD-O-3中的肿瘤形态学编码为M-8832/3，属于恶性肿瘤-重度的范畴。

根据医院出具的诊断证明书，隆突性皮肤纤维肉瘤属于结缔组织肿瘤，根据ICD-10，结缔组织肿瘤对应的是“C49其他结缔组织和软组织恶性肿瘤”，属于恶性肿瘤-重度。

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