重疾新规后确诊的甲状腺乳头状癌，淋巴结见癌转移，是否属于恶性肿瘤-重度？

【基本案情】

2023年11月28日，甲以自己为被保险人向保险公司投保两全保险，保险金额为30万，保险合同约定的保险责任包括身故保险金、轻度疾病保险金、中症疾病保险金、重大疾病保险金。

保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断。临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内：......2)TNM分期为I期或更轻分期的而甲状腺癌......

2024年3月22日，甲因发现甲状腺结节住院治疗，入院诊断为甲状腺结节，于2024年3月27日行双侧甲状腺全部切除术＋淋巴结清扫术，出院诊断为甲状腺乳头状癌。

2024年3月30日，组织病理检查与诊断报告显示：甲状腺乳头状癌，淋巴结可见癌转移。

甲认为其确诊的甲状腺乳头状癌不断扩散和不受控制的进行性增长，浸润和破坏周围组织，符合恶性肿瘤-重度的赔付赔付条件，遂向保险公司申请重疾险理赔，保险公司认为甲确诊的疾病系甲状腺癌轻度，应按照轻度疾病赔付6万元保险金。

双方协商未果，甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付30万重疾险保险金。

【争议焦点】

重疾新规后确诊的甲状腺乳头状癌，淋巴结见癌转移，是否属于恶性肿瘤-重度？

【裁判结果】

判决保险公司支付30万重疾险保险金。

【裁判要旨】

1）关于保险条款性质的认定，案涉保险合同中“下列疾病不属于恶性肿瘤-重度”的约定，系保险公司事先拟定的格式条款，通过列举方式排除了TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌的保障，实质缩小了保险人的责任范围，属于免责条款，即使该条款援引行业规范，但其核心功能是免除保险人对特定疾病的赔付义务，不能因引用行业标准而改变免责条款的性质。

2）关于提示和明确说明义务的履行，保险公司主张对条款进行了加阴影提示且甲在投保书等文件上签字确认，但保险合同共230页，涉及TNM分期、ICD-10编码等专业医学术语，保险公司提供额双录视频仅显示投保人配合录制，未对恶性肿瘤-重度排除范围及专业术语进行具体、通俗的解释，无法证明以常人能够理解的方式履行了说明义务，人身保险投保书和投保提示书的概括性声明不能替代对具体免责条款对的专项说明。

甲提供的病历载明：甲状腺恶性肿瘤，淋巴结可见癌转移，甲状腺乳头状癌，甲已经被确诊为甲状腺恶性肿瘤，已触发重大疾病的赔付条件，保险公司应按照重大疾病支付保险金。

【本案解读】

案涉保险系重疾新规出台后投保，重疾新规对于甲状腺癌的规定有很大的变化，区分了甲状腺癌的分期，TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不在恶性肿瘤-重度范围内，而是按照轻症进行比例赔付。

本案中病历中没有载明甲确诊的甲状腺癌的分期，甲认为其确诊的甲状腺乳头状癌不断扩散和不受控制的进行性增长，浸润和破坏周围组织，符合恶性肿瘤-重度的赔付赔付条件，保险公司认为属于甲状腺癌轻度，应按轻症赔付6万，双方因此产生争议。

法院判决保险公司按照重疾赔付的理由有两点：一是认为TNM分期为I期或更轻分期的而甲状腺癌不在恶性肿瘤-重度保障范围内的保险条款属于免责条款，而保险公司对该免责条款未尽到提示和说明义务；二是认为甲的病历中已经载明甲状腺恶性肿瘤、淋巴结可见癌转移，甲确诊的属于恶性肿瘤-重度，并没有考虑甲状腺癌的分期。

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