病理确诊肺原位癌，主张重大疾病保险金能否获赔？

【基本案情】

2005年12月22日，甲以自己为被保险人向保险公司投保康宁定期保险一份，保险金额为10万元，保险期间为2005年12月25日-2043年12月25日。

保险合同约定的保险责任为被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日内初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。

保险合同约定的重大疾病包括癌症，注释5内容为：癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部【国际疾病伤害及死因分类标准】归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：......4）原位癌......

2024年11月27日-12月13日住院治疗，病理诊断为左上叶肺原位腺癌并进行手术。

2025年5月，甲两次住院治疗，出院诊断载明恶性肿瘤术后恢复期。

甲向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司以甲病理确诊的疾病为原位癌，原位癌不属于重大疾病保障范围为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

病理确诊肺原位癌，主张重大疾病保险金能否获赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付10万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

一审法院：康宁定期保险对重大疾病进行了限定性解释，属于免除保险人责任的条款，保险人对免责条款应尽到提示和明确说明义务，本案中甲否认收到保险公司交付的保险条款，保险公司未能提交保险合同的送达回执，未能举证证实其在甲投保后及时交付了保险合同并就免责条款履行了提示+明确说明义务，故该原位癌除外的免责条款对甲不生效，保险公司应支付重疾险保险金。

二审法院：甲在二审中提供的新证据：2025年5月，甲两次住院治疗，出院诊断载明恶性肿瘤术后恢复期，拟证明其所患疾病属于重大疾病，二审法院认为该二审中的新证据与一审中的诊断证明书、住院病历、入院记录等证据相互关联、相互佐证，可以综合证明拟证事实。

保险公司主张甲已在投保单中声明与授权的内容下签字，其已就保险合同免责条款履行了明确说明义务，但保险公司未能提交保险合同的送达回执，未能举证证实其在甲投保后及时交付了保险合同并就免责条款履行了提示+明确说明义务，故该原位癌除外的免责条款对甲不生效，保险公司应支付重疾险保险金。

【本案解读】

病理确诊原位癌，病历中有恶性肿瘤的记载，能否主张癌症/恶性肿瘤重大疾病保险金?

对于这个问题不能一概而论，需要结合个案进行分析。

本案中甲投保的是康宁定期保险，投保的时间也比较早，保险合同条款对于重大疾病的约定内容与目前重疾险保险合同的内容也有非常的不同，对于原位癌的约定条款用于表述也不同，本案中对于原位癌使用的措辞是：但下述除外：......4）原位癌.....，这明显属于免责条款，对该免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，否则该免责条款无效。

重疾新规后的保险条款对于原位癌的表述使用的措辞多为：下列疾病不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内......原位癌......，司法实务实务中法院很少将上述条款认定为免责条款，更多地认为是保险责任条款，保险人即使未尽到提示和明确说明义务，也不意味着该条款无效。

原位癌不赔条款到底是属于保险责任条款还是免责条款关系到被保险人主张的保险金能否赔付，是很重要的问题，需要结合个案情况进行具体分析。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求法律上的帮助，可留言咨询本律师。