投保时未告知肺结节，确诊直肠癌，保险公司能否拒赔？

【基本案情】

2024年3月，甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，险种保障项目为一般医疗费用补偿，保险期间为一年。

保险期间内，甲因直肠恶性肿瘤入院治疗，花去医疗费10万余元。

治疗结束后，甲向保险公司申请理赔，保险公司以其投保前体检出肺结节，投保时未告知为由，作出解除保险合同并拒赔的决定

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

投保时未告知肺结节，确诊直肠癌，保险公司能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付10万余元医疗险保险金。

【裁判要旨】

法院审理后认为，甲虽存在投保时未告知肺结节的情形，但保险公司未提供证据证明该情形与案涉保险事故具有因果关系，案涉保险事故为被保险人罹患直肠癌，而投保人未告知的系肺结节，在医学上不存在直接的发生、发展及因果关联，保险公司也未能举证证明肺结节对本次事故具有严重影响，据此解除合同并拒付保险金缺乏事实及法律依据。

肺结节临床检出率较高，多数为良性结节，保险人未提交有效核保规则、行业规范等证据证明案涉肺结节达到足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的程度，保险公司以未如实告知肺结节事项足以影响或提高保险费率为由解除案涉保险合同的行为无效。

【本案解读】

本案的争议焦点时投保时未告知肺结节，确诊直肠癌，保险公司能否以违反告知义务为由解除合同并拒赔？

根据《保险法》第16条之规定保险人解除权的行使并非仅以未告知为唯一条件，应同时考量未告知事项本身是否已经达到足以影响承保或提高保险费率的程度。

本案中甲未告知的是肺结节，确诊的疾病是直肠癌，两者分属呼吸系统和消化系统疾病，在医学上并无直接的病理发生、发展及因果关联，保险公司未能提供任何医学证据证明肺结节可能导致或影响直肠癌的发生，亦未能证明该未告知事项对本次保险事故造成了严重影响，因此，保险公司以未告知肺结节为由拒赔直肠癌医疗费，缺乏事实与法律依据。

在人身保险合同纠纷中，投保人未履行告知义务，保险公司据此拒赔是常见争议，投保人存在未如实告知既往病的情形，是否必然免除保险公司的赔付责任？重点在于审查未告知事项与案涉保险事故的发生是否存在法律上的因果关系，并非只要未告知即可拒赔。

保险如实告知义务的核心在于规制投保人故意隐瞒重大风险、恶意投保的行为，而非苛责投保人穷尽告知所有体检细微异常，更不允许保险公司随意援引未如实告知条款，不当免除自身理赔责任，限制投保人合法权利。

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