投保综合交通意外伤害险，保险公司能否以摩托车不属于私家车为由拒赔？

【基本案情】

2018年9月10日，甲通过电话向保险公司投保综合交通意外险，保险合同约定的保障项目为私家车人身意外保障，即被保险人以乘客身份乘坐或为驾驶员驾驶私家车时遭受意外伤害事故的情形进行了约定，保险合同脚注部分对私家车进行了释义，私家车指私人生活用车，即个人或家庭所有并用于非经营的小型、微型载客汽车，应同时具备以下三个条件：1）车辆所有权为个人或家庭所有，以任何法人、其他组织名义购买的车辆均不在本范围内；2）车辆用途为无盈利的、非经营的、方便日常生活的代步工具；3）车型仅限于准驾车型为小型汽车代号为C1中的小型、微型载客汽车。

保险期间内，甲驾驶摩托车失误，撞到路边水泥柱导致伤残，经鉴定其伤残程度属于5级。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲所驾驶的普通二轮摩托车不属于保险条款约定的私家车为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

投保综合交通意外伤害险，保险公司能否以摩托车不属于私家车为由拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司赔偿甲综合交通意外伤害保险金18万。

【裁判要旨】

从保险名称看，综合交通意外伤害保险应涵盖交通意外伤害，应包括摩托车作为交通工具的情况，根据《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第21条及《人身保险产品信息披露管理办法》第13条的规定，保险公司应当保障消费者的知情权，将保险额合同的内容告知甲，同时对格式条款进行具体说明，但保险公司在委托第三方通过电话方式与甲订立合同的过程中，第三方销售人员亦未向甲提供格式条款并对条款中有关私家车的概念及登记权属、车辆用途、车辆型号等限制等可能影响投保人合同目的实现的重要事项向其进行说明。

私家车的范畴直接关系到保险人合同义务的承担及投保人合同目的的实现，与投保人及被保险人均有重大利害关系，保险条款对于私家车的释义条款并未采取较大字号、特殊字体、加黑加粗等方式使投保人能够轻松识别，保险公司未就该条款向甲履行提示和说明义务，该条款不成为合同内容。

【本案解读】

本案中一审法院判决时依据的法律是《民法典》第496条，二审中法院适用的法律法规还包括《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第21条和《人身保险产品信息披露管理办法》第13条，前者涉及消费者的知情权保护，后者涉及到保险人对格式条款及重大利害关系条款的提示义务。

《保险法》第17条规定了保险人对格式的提示说明义务，《民法典》第496条对格式条款进一步规制，规定格式条款提供方履行主动提示和被动说明义务的范围是“免除或减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款”，借鉴了《消费者权益保护法》第26条的规定。

本案中由于投保人常用交通工具为二轮摩托车，对私家车的解释、内涵等内容，直接影响投保人是否购买案涉保险产品，对私家车解释的条款虽不属于免责条款，但属于与投保人有重大利害关系的条款，故保险公司应进行提示说明。

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