赵玉杰律师
【基本案情】
2010年3月30日，甲向保险公司投保重疾险，保险金额为15万，保险合同约定的重大疾病包括严重原发性肺动脉高压，指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
“永久不可逆”释义指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180日后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
保险合同约定的责任免除情形包括：遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。
2010年12月7日，甲到医院检查，超声报告提示：先天性心脏病、继发孔型房间隔缺损、肺动脉瓣关闭不全（轻度）、中度肺动脉高压、三尖瓣关闭不全。
2010年12月20日，甲住院治疗，被诊断为：先天性房间隔缺损、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（重度），并于2011年1月5日，甲行房间隔缺损修补术。
甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的先天性房间隔缺损是先天性疾病，属于责任免除范围；所患肺动脉高压已治愈，未达到永久不可逆性的体力活动受限程度，不属于重大疾病为由拒赔。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【争议焦点】
1）甲所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病？
2）保险公司对先天性免责条款是否履行了提示和明确说明义务？
【裁判结果】
判决保险公司支付重大疾病保险金15万元。
【裁判要旨】
1）甲在保险期间确诊患有先天性房间隔缺损（下腔型）、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（重度），案涉保险条款约定的重大疾病包括严重原发性肺动脉高压。
保险公司主张甲确诊的先天性房间隔缺损是先天性疾病，属于责任免除范围；所患肺动脉高压已治愈，未达到永久不可逆性的体力活动受限程度，不属于重大疾病范围，不应承担保险责任，而甲认为其确诊的疾病属于重大疾病，保险公司应当承担保险责任。
所谓重大疾病应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定，故所谓“重大疾病”是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，某一疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定，从甲所患疾病的症状、治疗及医疗费用支出，应属于一般人所理解的重大疾病，已严重危及身体健康。
根据《保险法》第30条之规定，对甲所患疾病是否属于重大疾病应作有利于甲的解释，即甲所患疾病属于保险责任范围内的重大疾病，保险公司应承担保险责任。
2）案涉保险合同种虽然将免责条款进行加粗加黑进行提示，但保险公司并未提供证据证明其对该条款的概念、内容及法律后果以书面或口头的形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人身保险投保书、投保提示书虽有甲的签名确认理解责任免除条款病遵守，但该处亦属于格式条款；电话回访录音也只是对投保书是否本人签名，是否了解保险合同条款尤其是责任免除条款对甲进行询问，对责任免除的概念、内容和法律后果未进行说明，故保险公司对免责条款未履行明确说明义务。
【本案解读】
本案中保险公司的拒赔理由为甲确诊的先天性房间隔缺损是先天性疾病，属于责任免除范围；所患肺动脉高压已治愈，未达到永久不可逆性的体力活动受限程度，不属于重大疾病。
针对保险公司的拒赔理由，本案的争议焦点有两个：
1）保险公司对先天性免责条款是否履行了提示和明确说明义务？
2）甲所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病？
本案经历一审、二审，两审法院对于何谓重大疾病的认定基本一致，认为重大疾病应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病的统称，至于何谓“重”与“大”，以及哪些疾病属于“重大”疾病，均属于不确定，故所谓“重大疾病”是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，某一疾病是否属于重大疾病，应以通行的医学标准以及结合其对患者健康与生活的影响程度而确定，本案中从甲所患疾病的症状、治疗及医疗费用支出，应属于一般人所理解的重大疾病，已严重危及身体健康。
本案法院对于何谓重大疾病的认定标准，对于处理重疾险理赔纠纷非常有利，值得借鉴。
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