确诊甲状腺交界性肿瘤，是否属于恶性肿瘤？

【基本案情】

2016年2月27日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额50 万，保险期间自2016年2月27日-终身。

保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围内：1）原位癌；2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3）......何杰金氏病；4）皮肤癌.....5）......前列腺癌；6）感染艾滋病毒或艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2024年1月4日-1月8日，甲住院治疗，主要诊断为甲状腺交界性肿瘤，疾病编码为D44.001，住院期间行甲状腺右叶及峡部及胸骨后肿物全部切除，病理诊断为甲状腺滤泡性肿瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的是甲状腺交界性肿瘤，不属于保险合同约定的重大疾病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付重疾险保险金50万，双方因此涉诉。

【争议焦点】

甲确诊的甲状腺交界性肿瘤，是否属于恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付50万保险金。

【裁判要旨】

保险合同对重大疾病中的恶性肿瘤的定义采取一般定义加排除的方式进行，没有明确交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明交界性肿瘤。

恶性肿瘤和交界性肿瘤均属于医学专业术语，不就该差别进行明确解释将对投保人进行普遍性误导，保险公司应就上述差别进行揭示，使投保方对该项内容有全面了解，且不致产生理解歧义，否则，会发生当事人权利义务不对等，合同有失公平，根据《保险法》第30条之规定，当双方对合同条款有争议的，应当作出有利于被保险人的解释，故认定甲所患疾病属于保险公司应予以理赔的范围。

【本案解读】

本案中甲确诊的疾病为甲状腺交界性肿瘤，疾病编码为D44.001，保险公司认为不属于恶性肿瘤，不予赔付。

法院判决保险公司按照重疾险赔付的主要理由有两个：1）保险合同约定的恶性肿瘤中没有明确交界性肿瘤不属于恶性肿瘤，且在恶性肿瘤排除的疾病中也没有列明交界性肿瘤；2）交界性肿瘤和恶性肿瘤都属于专业医学术语，保险公司应对此进行明确的说明，在双方对该条款有不同的理解时，应作对被保险人有利的解释。

需要注意的是本案投保时间发生在重疾新规之前，旧规中恶性肿瘤未排除交界性肿瘤，但是重疾新规恶性肿瘤已明确排除了交界性肿瘤，因此如果是重疾新规后投保，确诊交界性肿瘤，本案的参考意义就不是很大。

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