病理确诊脑膜瘤（WHOII级），是否属于保险合同约定的恶性肿瘤？

【基本案情】

2019年12月4日，甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，保险金额为200万，保险期间为1年，保险合同约定的保险责任包括恶性肿瘤医疗保险金，包括：恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤住院前后门急诊费用、恶性肿瘤特殊门诊费用。

恶性肿瘤特殊门诊费用指被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须在医院接受治疗而发生的下列医学必要的治疗费用，我们将根据本保险合同约定的保险金计算方法给付恶性肿瘤医疗保险金：门诊恶性肿瘤治疗费，包括放射疗法、化学疗法......

保险合同约定的恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤范畴，下列疾病不再保障范围内：1）原位癌......

2021年2月7日-2月18日，甲在医院住院治疗，住院病历载明：门急诊诊断：颅内占位性病变，出院诊断：颅内占位性病变，病理诊断：非典型脑膜瘤（WHOII级），KI-67(约8-20%），出院记录载明：建议进一步行放射治疗或化疗，支出医疗费5万余元，保险公司对该次的医疗费根据保险合同的约定予以赔付。

2021年5月27日-7月2日，甲因岩尖脑膜瘤术后在某医院接受放射治疗，支出医疗费9.5万余元，甲向保险公司申请理赔，保险公司以本次就诊不符合保险合同约定的特殊门急诊赔付责任为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

病理确诊脑膜瘤（WHOII级），是否属于保险合同约定的恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金9.5万余元。

【裁判要旨】

甲的住院病历明确记载病理诊断为：非典型脑膜瘤（WHOII级），出院建议明确记载建议进一步放射治疗或化疗，甲主张理赔的费用系其遵照医嘱进行术后检查、放射治疗而发生，通过上述治疗方案可以确认甲所患疾病具有复发、转移的风险，符合保险合同关于恶性肿瘤“不受控制的进行增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织”的描述。

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》在2020年修订后才将交界性肿瘤、交界恶性肿瘤、肿瘤低度恶性潜能排除在恶性肿瘤-重度之外，而案涉保险合同形成于2019年且甲以续保的方式存续保险关系，故甲所患疾病不适用修订后的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中界定的不在保障范围的恶性肿瘤范畴。

根据不利解释原则，当甲和保险公司对甲所患疾病非典型脑膜瘤（WHOII级）是否属于恶性肿瘤发生争议，应当作出有利于甲的解释，即认定甲所患非典型脑膜瘤属于保险合同约定的恶性肿瘤。

案涉保险合同系保险公司提供，合同中的一些专业术语、复杂概念往往具有特定含义，与普通人通常理解的内容并不一致，保险公司有义务将专业术语的具体内容及含义向投保人作出通常人能够理解的说明。

本案保险公司作为格式条款的提供方，在针对恶性肿瘤进行约定或排除范围时，应对投保人予以明确说明和提示，以充分保障投保人的知情权和选择权，使其充分了解到遭遇何种风险时能够享受到怎样程度的保险保障后再决定是否投保。本案中保险公司虽然对恶性肿瘤作出定义，但ICD-10作为专业性文件，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，保险公司在签订保险合同时未向投保人交付该文件，以保证投保人更全面了解保险内容，亦未提交证据证明其已对该文件中具有极强专业性的恶性肿瘤范畴这一专业术语的专业意义向投保人进行告知、提示、解释及特别说明，未能依法履行告知义务，其以甲所患疾病不符合约定为由拒赔加重了投保人的责任。

【本案解读】

本案是医疗险保险合同纠纷，保险公司拒赔的理由是甲确诊的非典型脑膜瘤（WHOII级）不属于保险合同约定的恶性肿瘤，因此不符合保险合同约定的特殊门急诊赔付责任为由拒赔。

因此本案的争议焦点就是甲确诊的非典型脑膜瘤（WHOII级）是否属于保险合同约定的恶性肿瘤？

法院从出院病历中医生建议及甲遵医嘱进行的放疗治疗、甲确诊的疾病适用的保险条款（法院认为应适用终极新规之前的保险条款，重疾新规前的保险条款未将交界性肿瘤、交界恶性肿瘤排除在恶性肿瘤-重度之外），不利解释原则及保险公司对于格式条款尤其是专业术语要进行解释说明这几个层面来认定甲确诊的非典型脑膜瘤（WHOII级）属于保险合同约定的恶性肿瘤。

本案中未说明投保的险种是否属于保证续保的医疗险，如果不是保证续保的医疗险，则法院认为甲确诊的疾病也适用重疾新规之前的保险条款的观点就值得商榷。

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