确诊白血病，自费购药52万余元，保险公司能否以未如实告知脑梗拒赔？

【基本案情】

2023年7月，甲向保险公司投保特定药品器械费医疗险，保单约定相关特药费用按照100%赔付，甲连续续保至2026年7月。

2025年6月，甲确诊为急性淋巴细胞白血病，为控制病情，甲遵医嘱自费购买54支注射用贝林妥欧单抗，共计花费519210元。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以2014年甲因交通事故住院时的一份核磁报告显示“腔隙性脑梗塞”，属于投保前的脑中风病史，而甲在投保时未如实告知为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊白血病，自费购药52万余元，保险公司能否以未如实告知脑梗拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金519210元。

【裁判要旨】

保险公司主张甲投保时未如实告知脑梗死住院治疗的相关情况，唯一证据为2014年的核磁共振报告，但该报告存在重大瑕疵，性别栏由“女”手写修改为“男”，导致报告真实性存疑，甲于2018年、2025年进行的多次脑部影像检查，均显示未见明显异常，仅依据单一且存疑的旧报告拒赔，明显证据不足。

另外，陈旧性腔梗与本次理赔所涉的急性淋巴细胞白血病，分属神经系统与血液系统两种不同疾病，二者病因、病理无关。

【本案解读】

本案是一起医疗险纠纷的理赔争议，被保险人甲投保后确诊急性淋巴细胞白血病，遵医嘱自费购买54支注射用贝林妥欧单抗，共计花费519210元，申请保险理赔，被保险公司以未如实告知十年前核磁报告载明的脑梗死的疾病而拒赔。

法院认定十年前的核磁报告存在重大瑕疵，不足以证明甲未尽到如实告知义务，保险公司也未能证明甲未告知的事项对本次保险事故的发生存在严重影响，判决保险公司支付保险赔偿金52万余元。

确诊重大疾病后医疗险的赔付金额往往是一笔不小的数字，但是在理赔时往往会遭遇保险公司的拒赔，拒赔的理由也是五花八门，保险公司的拒赔是否合理，需要进行个案判断，保险条款晦涩难懂，再作为普通民众的保险消费者一般不具备保险法律相关知识，因此很难进行专业上的判断。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求法律上的帮助，可留言咨询本律师。