行腺样体手术，保险公司能否以既往症免责拒赔？

【基本案情】

2023年12月，乙被诊断为腺样体肥大、扁桃体肥大。

2024年1月，甲以其女儿人乙为被保险人向保险公司投保少儿百万医疗险，保险期间为1年，保险金额为600万，保险合同约定了既往症条款和等待期条款。既往症指在保险合同生效前被保险人已患有且已知晓的疾病或症状，由此导致的保险事故或医疗费用支出，保险人不承担保险金赔偿责任；等待期为合同生效之日起30日内，若被保险人在等待期内确诊疾病并因此接受相关治疗，保险人亦不承担保险金赔付责任。

2024年3月，乙被诊断为腺样体肥大、慢性扁桃体炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，并行腺样体消融术及双扁桃体切除术，花去医疗费1万余元。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以乙在投保前已患有腺样体肥大、扁桃体肥大，属于保险合同生效前确诊的既往症，因既往症就诊产产生的费用不属于保险责任；其他相关疾病的诊断发生于30日等待期内，保险公司应予免责。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

既往症免责条款是否生效？

【裁判结果】

判决保险公司支付医疗险保险金1万余元。

【裁判要旨】

本案甲系通过微信小程序投保，保险公司虽提交了投保录屏，但该视频未能证明甲在投保时已查看相关免责条款，保险公司的投保程序未设置强制阅读程序且未能举证证明其已经通过足以引起甲注意的方式进行提示，并作出明确说明，故该免责条款对甲不生效，保险公司不能据此免责。

甲于2024年1月投保，乙于2024年3月被确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，已超出30天等待期，保险公司关于等待期内确诊疾病应免责的抗辩意见，不予采纳。

【本案解读】

本案中保险公司拒赔的理由有两个：既往症免责和等待期出险。

既往症免责属于免责条款，保险公司应对该免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该条款不生效，本案甲系通过线上投保，保险公司没有设置强制阅读，无法证明其对免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此既往症免责条款不生效，保险公司不能据此拒赔。

关于等待期出险，本案中乙确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的时间不在30天等待期之内，不属于等待期出险，退一步讲即使属于等待期出险，等待期不赔条款也是属于免责条款，保险公司应当举证对该免责条款尽到了提示+明确说明义务，否则该条款也不生效。

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