确诊浆细胞白血病，进行CAR-T疗法支付的116.6万医疗费，保险公司赔不赔？

【基本案情】

2020年7月27日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保额10万元，保险期间为终身，附加投保医疗险，保险金额为200万，保险期间为1年。保险合同约定的重大疾病包括重大器官移植或造血干细胞移植术。

附加医疗险保险条款约定的保险责任包括：1）一般医疗保险金；2）重大疾病医疗保险金：1、重大疾病住院医疗费用：被保险人因患上重大疾病经认可的医院诊断必须接受住院治疗的，被保险人需个人支付的、必要且合理的住院医疗费用......；2、特殊门诊医疗费用：被保险人因患上重大疾病在认可的医院的普通医疗部进行的如下治疗发生的被保险人需个人支付的，必要且合理的特殊门诊医疗费用......

保险合同约定的免责情形包括：......4）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用......

2023年12月21日，甲因重度贫血去医院治疗，被诊断为原发性浆细胞白血病等并进行了化疗。

2024年4月28日，因病情加重，甲住院治疗，被诊断为：1）原发性浆细胞白血病；2）多发性骨髓瘤。

2024年5月4日，甲拟在该院进行异基因造血干细胞移植手术，因甲对原使用药物产生耐药，入院后骨髓中浆细胞高达32.5%，情况危急，不符合移植手术条件。该院出具治疗建议方案为：1、首选CAR-T后异基因造血干细胞移植；2、次选CAR-T后自体造血干细胞移植；3、第三选择CAR-T后维持治疗。

2024年5月，甲依据该治疗建议选择CAR-T治疗方案，由该院提取其个人淋巴细胞送至某公司进行改造培养后送回该院，于2024年6月4日，将细胞回输。CAR-T治疗期间，甲购买伊基奥伦塞注射液，支付医疗费1166000元。

2024年8月21日，该院出具诊断证明：患者诊断明确，于我院2024-6-4回输BCMACAR-T细胞，该细胞为患者自行外购药品（福可苏，即伊基奥伦塞注射液），为病情需要，特此证明。

甲就购买伊基奥伦塞注射液支付的医疗费1166000元向保险公司申请理赔，保险公司拒赔

甲向法院提起诉讼，诉讼中保险公司提交国家药监局附条件批准伊基奥伦塞注射液上市的文件，用于证明该注射液为2023年6月30日才获批上市，甲系使用该注射液的极少数人之一，并非大量使用的患者，该药购买未见医院处方必须使用，因此并不具备必要性和合理性。并申请法院对甲的病情是否必须进行CAR-T治疗进行鉴定。

【争议焦点】

确诊浆细胞白血病，进行CAR-T疗法支付的116.6万医疗费，保险公司赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司给付CAR-T疗法的医疗费用保险金1166000元。

【裁判要旨】

一审法院：《健康保险管理办法》第22条规定保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

甲病情恶化后，经医院诊断给出三项治疗建议均为进行CAR-T治疗，而伊基奥伦塞注射液为治疗中必须使用的注射液，该医院亦出具诊断证明甲购买伊基奥伦塞注射液为病情所必须，且甲淋巴细胞的提取、回输、后续观察即治疗均在该院进行，故上述治疗具有紧迫性、必要性及合理性。甲系遵医嘱购买，具有必要性和合理性，属于医疗费用的合理范畴，保险公司应予以赔付。

二审法院：虽然免责情形约定未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用不予赔付，但保险公司并未举证证明其对该免责条款尽到了提示和明确说明义务。

医院的三项建议均为CAR-T治疗方案且CAR-T治疗是经过基因改造的特种T淋巴细胞，并非通常意义的某一项特定药品，甲就医医院的医生无法开具针对CAR-T的处方笺，甲就该项费用无法根据医生处方笺从就医医院直接实现治疗，考虑到其所患疾病的特殊性和紧急性，外部医疗机构对甲进行了CAR-T治疗前的身体检查，保险公司主张理赔以处方笺为前提未考虑本案实际情况。

甲的门急诊病历载明其已对多项药物产生耐药性，并交代CAR-T治疗风险，虽注明：在等待CAR-T治疗前是偶调整方案（SKD）？但后期未有其他材料调整治疗方案，可见CAR-T是当时救治甲能采取的唯一治疗手段。

甲患有原发性浆细胞白血病、多发性骨髓瘤，在对原使用药物产生耐药性的危急情况下，根据医生出具的治疗方案采取CAR-T疗法，符合常理且医院于2024年8月21日出具的诊断证明书载明：患者诊断明确......该细胞为患者自行外购产品（福可苏，即伊基奥伦塞注射液），为病情需要.....亦能证明甲采取CAR-T疗法的必要性和合理性，保险公司主张甲故意采取高端疗法缺乏依据。

保险公司申请对甲的病情是否必须进行CAR-T治疗进行鉴定，本院认为该鉴定非查明案件事实所必须，在医院的三项建议均为CAR-T治疗方案的情形下，无鉴定的必要性。

国家药监局对于伊基奥伦塞注射液发布的上市公告，可以证实伊基奥伦塞注射液在甲使用前已获得国家批准，但仅凭该公告无法证实甲购买伊基奥伦塞注射液不具有必要性。

【本案解读】

本案是一起医疗险纠纷，涉及到的医疗费金额较大，争议焦点是进行CAR-T治疗而院外购买的伊基奥伦塞注射液是否属于合理且必须的医疗费，保险公司的拒赔理由主要有两个：

1）甲购买伊基奥伦塞注射液，没有医生的处方笺，因此不属于合理且必须的医疗费范畴且属于免责情形；

2）该注射液为2023年6月30日才获批上市，使用该注射液的极少数人之一，甲故意采取高端疗法，不属于合理且必须的医疗费。

一审和二审法院均认为医院诊断给出三项治疗建议均为进行CAR-T治疗且医院出具的诊断证明也证明甲购买伊基奥伦塞注射液为病情所必须，判决保险公司支付医疗险保险金1166000元。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求法律上的帮助。

关注＋私信，保险理赔/拒赔问题，有问必答。