赵玉杰律师
【基本案情】
2020年9月，甲以自己为被保险人向保险公司投保意外险附加重疾险，保险金额均为30万，保险合同约定的重大疾病包括急性心肌埂塞，急性心肌埂塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，须满足下列三项条件：1）典型临床表现，例如急性胸痛等；2）新近的心电图改变提示急性心肌埂塞；3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌埂塞的动态性变化；4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。
意外险约定的免责情形包括：......8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死........。
2021年8月9日，医院出具居民死亡医学证明载明甲的死亡原因为急性心肌埂塞；2021年8月10日，保单的受益人向保险公司报案，保险公司未提出尸检要求；2021年8月11日，甲尸体进行火化。
保单的受益人向保险公司申请理赔，保险公司以甲死亡原因为疾病，属于意外险的免责情形且不符合急性心肌埂塞约定的赔付条件为由拒赔。
保单受益人向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【争议焦点】
1）保险公司拒赔引用的保险条款是否正确？
2）附加重疾险保险条款对重大疾病的认定在临床医学证明之外设定附加条件是否有效？
【裁判结果】
判决保险公司支付重疾险保险金20万。
【裁判要旨】
1）关于第一个争议焦点，保险合同约定适用意外险及重大疾病保险条款，本案中虽然重大疾病保险系附加保险，但附加重大疾病保险属于整个保险不可分割的一部分，系双方的真实意思表示，甲突发急性心肌埂塞死亡，理赔时应引用重大疾病保险条款的内容，而不是意外险条款的内容。
2）关于第二个争议焦点，医院出具的死亡医学证明书载明甲死亡原因为急性心肌埂塞，该结论系专业医疗机构根据死者生前发病状况、体格检查、生命体征、抢救过程等因素作出的医学证明，应将其作为甲死亡原因的事实予以认定，甲突发急性心肌埂塞属于保险合同约定的重大疾病，保险公司应予以赔付。
重大疾病条款对急性心肌埂塞约定的附加条件需要被保险人发病后继续存活并经过一系列检查才能实现，因此只适用于有临床检查诊断治疗的情况。
本案中甲在无前兆或相应病史的情况下突发此病身故，保险公司主张必须符合以上条件才能理赔的要求不符合实际，客观上也不能完成，设定的该附加条件也并不能否定被保险人突发疾病死亡系急性心肌埂塞的医学证明结论。且设定的该附加条件系保险公司提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，该格式条款无效。
【本案解读】
本案被保险人甲疾病死亡后，医院出具的死亡医学证明书载明的死亡原因属于保险条款约定赔付的重大疾病范围，保险条款对承保范围内的重大疾病的认定在临床医学诊断证明之外另行设定不符合客观实际、不符合常理、不符合逻辑的附加条件且系保险人提供的格式条款，保险公司以此不合理地免除其责任，造成被保险人客观上无法达到理赔要求，有违重大疾病保险条款设定的初衷和基本逻辑，应认定为无效。
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