病理诊断为肺原位癌，出院诊断为肺恶性肿瘤，保险公司是否应支付重疾保险金？

【基本案情】

2018年11月27日，Y先生以自己为被保险人向保险公司投保两全保险附加重疾险，重疾险的基本保额为15万，重疾险保险责任包括重大疾病保险金，具体约定为被保险人等待期后经医院确诊初次发生本附加合同约定的重大疾病，保险人按照基本保险金额给付重大疾病保险金。

重疾险保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可已经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床属于ICD-10的恶性肿瘤范畴，下列疾病不在保障范围之内：1）原位癌......

重疾险保险合同约定被保险人等待期后经医院确诊发生特定轻度重疾，且此前未发生重大疾病，保险人按照基本保险金额的20%给付特定轻度重疾保险金，保险合同约定的特定轻度重疾包括原位癌。

2025年9月22日-9月29日，Y先生在中国医学科学院肿瘤医院住院治疗，病理诊断为：肺原位腺癌，淋巴结未见转移性癌，住院病历首页主要诊断：肺原位癌（左肺上叶），疾病编码：D02.202，出院诊断证明书诊断：左肺上叶恶性肿瘤。

Y先生向保险公司申请理赔，保险公司向其支付了3万元轻度重疾保险金。

Y先生的家人通过网络联系到我，向我咨询该案的理赔，我认为可以主张重疾保险金15万，Y先生的家人充分沟通后委托我代理该案。

接受委托后，我第一时间向法院提起诉讼，诉请支付剩余的12万重疾险保险金。

【争议焦点】

病理诊断为肺原位癌，出院诊断为肺恶性肿瘤，保险公司是否应支付重疾保险金？

【裁判结果】

判决保险公司支付剩余的12万元重疾险保险金。

【裁判要旨】

1）案涉保险合同原位癌、恶性肿瘤作出释义，对原位癌的释义为恶性细胞未穿透基底膜的原位无浸润的恶性肿瘤；恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。但根据此文本释义不能使一般人所能理解和界定，原位癌属于专业医学术语，普通投保人缺少医学专业认识，无法清晰理解其病症性质、赔付界定标准及法律后果。根据《保险法》第17条之规定，保险公司作为格式条款的提供方，仅在合同文本中约定原位癌属于轻度重疾，未提交证据证明其已就原位癌的医学定义、赔付比例差异、与重大疾病的核心区别等内容，向Y先生作出通俗易懂、完整清晰的明确说明，仅凭投保人签字确认的投保文件，不能代替保险人法定的明确说明义务，故该限制赔付条款对Y先生不产生效力。

2）根据《保险法》第30条之规定，本案中双方对原位癌属不属于重大疾病存在不同的理解，案涉合同对重大疾病的定义范围、原位癌与恶性肿瘤的界定范围模糊，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的模糊概念，就通常理解而言，应当指对患者健康及生活构成重大影响、医疗花费较大的疾病且重大疾病保险的缔约目的是为被保险人罹患重大疾病，面临高额医疗费用及收入损失时，提供足额经济保障，转移疾病风险。Y先生所患的肺部疾病，病理诊断为原位癌，原位癌虽为癌症早期病变，但本质属于上皮内恶性肿瘤，临床需及时实施手术切除治疗，若延误诊治极易危及生命健康，其病症危害性、治疗性均符合普通投保人对重大疾病的合理期待，应属于一般人所理解的重大疾病，应采纳原位癌属于合同约定的重大疾病，保险公司应按重大疾病保险金履行赔付义务。

【本案解读】

本案中我的当事人病理诊断为肺原位癌，出院记录载明为肺恶性肿瘤，保险公司认为我的当事人确诊的疾病是原位癌，按照轻度重疾赔付保险金3万，我方以重大疾病提起诉讼，诉请按照重大疾病赔付，给付剩余的12万保险金。

本案法院判决的三个视角：

1）「原位癌」属于医学专业术语，原位癌按轻症赔付条款属于「限制赔付条款」，保险公司应尽到提示?明确说明义务，仅凭投保人签字确认的文件不能替代保险人的明确说明义务。

2）对重大疾病的通常理解：对患者健康及生活构成重大影响、医疗费花费较大的疾病。

3）合理期待原则

对于重大疾病从通常理解的角度认为对患者健康及生活构成重大影响、医疗费花费较大的疾病就是重大疾病，这个理解对于投保人/被保险人是非常有利的，但司法实务中，从这个角度切入进行判决的并不常见。

坦白说，我没有预料到法院的判决理由中会适用合理期待原则，毕竟适用合理期待原则作判决需要比较大的勇气，而只要适用合理期待原则，对投保人/被保险人就是极为有利的，因为这个合理期待指是「投保人/被保险人的」合理期待。

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