行主动脉瓣膜手术，保险公司能否以不属于主动脉手术拒赔？

【基本案情】

2002年6月6日，甲以自己为被保险人向保险公司投保康宁定期保险，每份保险金额为5万，保险合同约定的保险责任载明：被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病时，本公司按照基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止。保险额合同约定的重大疾病包括：1）心脏病（心肌埂塞）......10）主动脉手术

2017年3月16日，甲被诊断为主动脉瓣重度关闭不全，随后确诊为心脏瓣膜病、风湿性心脏病、心脏扩大、主动脉瓣重度关闭不全；2017年4月10日，甲行主动脉瓣生物瓣膜置换术。

2017年5月11日，甲向保险公司申请理赔，保险公司以不属于合同约定的重大疾病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

行主动脉瓣膜手术，保险公司能否以不属于主动脉手术拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金10万。

【裁判要旨】

被告认为甲确诊的疾病不属于重大疾病中的主动脉手术，而是心脏病，合同条款约定的心脏病仅限于心肌埂塞，因此甲确诊的疾病不属于重大疾病的范围，不属于保险责任。

甲则认为主动脉瓣置换术属于主动脉手术，属于保险合同约定的重大疾病。在原被告就是否属于重大疾病的理解发生争议时，应按照通常理解予以解释，即按照普通人所能掌握的一般社会经验和知识水平为标准进行解释，甲认为主动脉瓣膜置换术属于主动脉手术属于合理解释。

保险公司主张甲确诊的疾病为心脏病，认为保险合同约定的心脏病（心肌埂塞）的意思是仅限于心肌埂塞，但心脏病（心肌埂塞）的合理解释应为心脏病包括心肌埂塞，根据《保险法》第30条的规定应作对甲有利的解释，即心脏病包括心肌埂塞。

【本律师解读】

本案中保险公司认为甲确诊的疾病为心脏瓣膜病、风湿性心脏病，该疾病属于心脏疾病，不属于主动脉手术，从解剖学角度讲，瓣膜位于心脏内部，属于心脏瓣膜，主动脉瓣膜手术属于心脏瓣膜手术，而不是主动脉手术。甲就诊的科室为心脏外科，手术类别为心脏外科手术，故甲确诊的疾病属于案涉保险合同约定的重大疾病范围，不属于保险责任。

对于保险公司的上述抗辩意见，法院从保险条款的解释作为切入点，适用《保险法》规定的不利解释原则，认为主动脉瓣膜置换术属于主动脉手术属于合理解释，心脏病（心肌埂塞）的合理解释应为心脏病包括心肌埂塞，而不是仅限于心肌埂塞，进而判决保险公司应当支付保险金。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

关注＋私信，保险理赔/拒赔问题，有问必答。