投保时未告知肺结节，确诊肺恶性肿瘤，保险能否拒赔？

【基本案情】

2022年2月，经保险业务员乙介绍，甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，保险金额为100万。

2023年8月，甲确诊左上肺恶性肿瘤，共花去医疗费12万元，个人支付为6万元。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲投保前已查出双肺多发小结节，在投保时未如实告知，属于故意不履行告知义务为由解除保险合同并拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

审理中查明甲2019年2月在另一家保险公司投保重疾险，2023年1月退保；2022年2月（投保前2天）曾在医院做CT检查，诊断意见为“双肺多发小结节，建议3个月复查”；案涉保险合同为电子合同，由保险公司业务员指导甲在手机上操作签订，电子投保书中“是否有结节及最近2年CT检查是否异常”的询问项均勾选“否”，但甲称业务员未向其询问过该类问题。

【争议焦点】

投保时未告知肺结节，确诊肺恶性肿瘤，保险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金医疗险保险金6万余元。

【裁判要旨】

1）投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中保险业务员投保时仅询问甲是否健康，是否住过院，告知“未住过院即可投保”，并未另行询问甲是否患有结节，甲在主观上难以知晓未勾选患有结节事项系影响保险公司接受投保的重大事项，保险公司亦未能提供充分证据证明其已履行询问义务，同时现有证据也无法证明双肺结节与恶性肿瘤存在直接因果关系。

2)保险条款为格式条款，保险公司未举证证明已就如实告知的范围及未告知的利害关系向甲作出明确说明，不能认定甲存在故意隐瞒事实的情形。

3）甲自2019年起已在其他保险公司投保，并非因查出结节后首次投保，其退保原保险转而投保案涉保险系经业务员介绍，无任何证据证明其存在骗取保险金的主观故意。

【本律师解读】

本案的保险理赔纠纷涉及到的主要的法律问题是关于健康问询和如实告知义务，甲投保时未告知结节，确诊肺恶性肿瘤后被保险公司以违反如实告知义务为由解除保险合同并拒赔。

本案法院的判决从告知义务的边界、格式条款的说明义务及如实告知的主观认定三个切入点进行。认为保险公司作为格式合同的提供方，应对询问内容、告知要求承担举证责任，若未能证明已就相关事项进行明确询问和说明，不能仅凭投保单勾选结果认定投保人未履行告知义务。

对于保险合同中的告知事项、免责条款等格式条款，保险人应在订立合同时采取合理方式提请投保人注意，并作出明确说明，未作提示和说明的，相关条款可能不产生效力。

认定投保人故意未如实告知，需结合投保动机、投保前保险情况、是否存在隐瞒必要等综合判断，不能仅因投保前存在相关病史就直接认定故意隐瞒。

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