行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，保险公司能否以先天性疾病为由拒赔？

【基本案情】

2016年5月21日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为10万，保险合同约定的重大疾病包括心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。保险合同约定的免责情形包括：......8)遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

2022年2月8日-2月15日，甲因多关节肿痛伴晨僵3年，加重1周住院治疗，出院诊断为：类风湿关节炎、脉动脉高压。

2022年3月22日-4月6日，原告在中国医学院服阜外医院住院治疗，出院诊断为：房间隔缺损（主要诊断）、先天性心脏病、三尖瓣重度关闭不全，脉动脉高压、心脏扩大、心功能II级、类风险关节炎等，并于2022年3月31日，甲在全麻低温体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲所患疾病为先天性疾病，属于保险免责情形且保险公司已对免责情形进行提示+明确说明为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付10万元保险金。

一审中甲自认确实患有先天性心脏病。

【争议焦点】

行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，保险公司能否以先天性疾病为由拒赔？

【裁判结果】

一审：判决驳回甲的诉讼请求。

二审：判决保险公司支付保险金10万。

【裁判要旨】

一审法院：甲自认确实患有先天性心脏病，先天性心脏病属于先天性畸形，属于保险免责情形，保险公司据此不承担赔偿责任。

二审法院：本案中甲虽然在投保单上书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，但甲书写的内容仅属于对投保单上原文内容的照抄，不足以证明保险公司已就免责条款尽到提示和明确说明义务。

免责条款中的“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”属于专业术语，现有证据不足以证明保险公司对上述内容尽到了常人能够理解的明确说明义务，因此该免责条款不生效。

另外，甲在中国医学院阜外医院住院治疗，被诊断为：房间隔缺损、先天性心脏病、三尖瓣重度关闭不全、脉动脉高压、心脏扩大、心功能II级、类风险关节炎等，并在全麻低温体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。房间隔缺损修补术是对房间隔缺损、先天性心脏病的治疗，但保险公司未提供证据证明三尖瓣成形术也是对先天性心脏病的治疗，即先天性心脏病是三尖瓣成形术的唯一因素，而根据保险合同心脏瓣膜手术属于重大疾病，一审法院以甲患有的先天性心脏病属于先天性畸形，属于保险免责事由驳回甲的诉讼请求不当。

【本律师解读】

本案的争议焦点有两个：甲确诊的疾病是不是先天性疾病或者甲所行的三尖瓣成形术是否属于为治疗先天性疾病所进行？即使确诊的疾病为先天性疾病，保险公司对先天性疾病免责条款是否尽到了提示和明确说明义务？

本案中甲自认患有先天性心脏病，病历中也有先天性心脏病的记载，一审法院就仅仅止于第一个层面，而未对第二个层面即保险公司是否对先天性疾病这一免责情形进行过提示和明确而说明进行判断，进而作出保险公司无需承担保险责任的判决。

二审法院对保险公司是否对先天性疾病免责这一条款进行了提示和明确说明，不是从表面判断（甲在投保人声明处有签名和书写），而是从实质层面去进行判断，认为甲书写的内容仅属于对投保单上原文内容的照抄，不足以证明保险公司已就免责条款尽到提示和明确说明义务，这一点比较难得；二审法院还从甲所实施的手术是房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，认为房间隔缺损修补术是对房间隔缺损、先天性心脏病的治疗，但保险公司未提供证据证明三尖瓣成形术也是对先天性心脏病的治疗，而心脏瓣膜手术属于保险合同约定的重大疾病，进而判决保险公司应支付保险金。

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