智力残疾四级，但不满足“疾病或外伤所致智力障碍”，保险赔不赔？

【基本案情】

2019年2月甲出生，父亲乙以甲为被保险人向保险公司投保重疾险，附加投保少儿特定重大疾病，保险金额均为30万，重疾险和附加投保少儿特定重大疾病的保险合同约定的重大疾病均包括“疾病或外伤所致智力障碍”。

重疾险和少儿特定重大疾病保险合同约定的疾病或外伤所致智力障碍的理赔必须满足下列全部条件：1）造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人6周岁以后；2）专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常；4）被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。

2022年2月，甲被诊断为发育迟缓、言语和语言发育障碍，住院治疗，被评定为智力残疾四级。

此后甲在多家医院住院治疗，被诊断为发育迟缓、言语和语言发育障碍、童年孤独症。

2023年8月，乙向保险公司申请理赔，保险公司以甲未满足疾病或外伤所致智力障碍的理赔条件为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，审理期间，医院出具《0-6岁儿童发育行为评估评测报告单》，测评结果为发育商发育迟缓。

【争议焦点】

智力残疾四级，但不满足“疾病或外伤所致智力障碍”，保险赔不赔？

【裁判结果】

法院判决保险公司支付保险金60万。

【裁判要旨】

保险合同约定了疾病或外伤所致智力障碍的赔付条件，明确以患病时间作为索赔条件，在疾病定义条款中加入了疾病发生在被保险人6周岁之后，专科医生确诊等限制性条件，明显限缩了保险公司的保险责任。智力障碍表现为智力低于常态，疾病发生的具体时间并非构成智力障碍的必要条件。

乙在甲出生后仅两个月即投保，目的是为其提供充分的健康保障，而不会联想到须6周岁之后遭受相应疾病才能获得保障，保险合同增加的赔付条件不仅减少了承保范围，还明显超出了一般人的认知和合理期待，疾病或外伤所致智力障碍的释义条款属于免责条款，保险公司未举证证明其对该免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此该条款不生效。

【本律师解读】

甲确诊智力低下，但不符合保险合同约定的疾病或外伤所致智力障碍的赔付条件，因此产生理赔争议，司法实务中，该类的理赔纠纷中，保险公司拒赔的理由包括：

1）没有证据证明存在造成乙智力低常的严重头部创伤或疾病；

2）发病年龄不符合6周岁以后的赔付条件；

3）甲智力低下系先天性疾病所致。

司法实务中，法院胜诉判例一般是从疾病或外伤所致智力障碍的赔付条件系免责条款及投保人/被保险人的合理期待原则两个视角去切入，本案中也是如此。

但对于类似的病情，也有法院机械地从“疾病或外伤所致智力障碍”的条款出发，认为该条款不是免责条款的判例，建议您在遇到类似的保险纠纷时，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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