病理记载考虑横纹肌母细胞瘤，重疾险是否赔付？

【基本案情】

2017年7月17日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为30万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范围......

2024年4月9日，甲因横隔恶性肿瘤住院治疗，于2024年4月11日行腹腔镜下膈肌肿瘤切除术，术前、术中诊断均为肝占位病变，出院诊断为膈肌恶性肿瘤，疾病编码为C49.300。

2024年5月13日的病理诊断报告单载明：间叶源性肿瘤，伴大量组织细胞及部分淋巴细胞浸润，考虑炎症性横纹肌母细胞瘤，建议来病理科行NGS检测以协助诊断，备注：炎症性横纹肌母细胞瘤是新认识的恶性潜能未定的横纹肌肿瘤，目前预后资料有限（病例报道13例中2例恶性进展）。

2024年6月18日，甲向保险公司申请理赔，保险公司以不符合保险合同约定的重大疾病标准为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

病理记载考虑横纹肌母细胞瘤，重疾险是否赔付？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金30万。

【裁判要旨】

1）即使原告系保险从业人员，但无证据证明其有医学专业背景，其对于恶性肿瘤的理解应当取社会公众的普遍认知水平，即在医疗记录中记载恶性肿瘤字样，该等程度的理解认知水平即为其投保时的判断基础，且甲所患横隔恶性肿瘤并非保险合同列举的除外范围。

2)出院诊断记载疾病编码为C49.300，根据ICD-10属于恶性肿瘤的范围；病理诊断报告载明“伴大量组织细胞及部分淋巴细胞浸润”，甲确诊的疾病属于合同约定的重大疾病，甲诊疗后是否仍存在不受控制的进行增长的扩散、浸润和破坏周围正常组织或是否达到极端严重程度，均不构成评判甲所患疾病是否为恶性肿瘤的标准。

【本律师解读】

本案的争议焦点是甲确诊的横隔恶性肿瘤是否属于保险合同约定的恶性肿瘤-重度？保险公司认为确定恶性肿瘤-重度的依据是病理报告，但甲提供的病理报告不能认定构成恶性肿瘤-重度及表述癌细胞不受控制地扩张、浸润、损伤，病历不能证明甲确诊恶性肿瘤-重度。

法院的判决认为甲确诊的横纹肌母细胞瘤是恶性肿瘤，主要从两个方面进行认定，一是认为从病理诊断报告看记载有伴大量组织细胞及部分淋巴细胞浸润，二是病历记载为膈肌恶性肿瘤，疾病编码为C49.300，根据ICD-10属于恶性肿瘤。

司法实务中往往存在病理记载和病历记载不一致的地方，会造成理赔时的争议，本案法院的裁判可以提供一些思路，但能不能理赔仍需要根据个案分析。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

关注＋私信，保险理赔/拒赔问题，有问必答。