智力残疾贰级，但不符合“疾病或外伤所致智力障碍”的赔付条件，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2016年10月8日，甲以儿子乙（2016年6月22日出生）为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为25万，附加投保豁免保费重大疾病保险，甲在投保提示书上签名确认：本人确认保险公司的代理人已提供保险条款并对条款进行了说明，尤其是对免责条款、合同解除条款、投保人权利义务进行了提示和明确说明。

保险合同约定的重大疾病包括疾病或外伤所致智力障碍：因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常（智力低于常态），根据智商IQ,智力低常分为轻度（IQ50-70)、中度（IQ35-50)、重度（IQ20-35)和极重度（IQ<20），智商的检测必须由保险人认可的专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有心理测验专业委员会资格认定书，根据被保险人年龄采用对应的智力量表如书克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表），理赔时必须满足下列全部条件：1）造成被保险人智力低常（智力低于常态）的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人6周岁以后；2）儿科主任医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常；4）被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。

2018年8月10日，乙在儿童医院就诊，主诉：未会说话来诊，诊断：言语和语言发育障碍，嘱托：加强语言训练；

2020年6月28日，儿童医院病历载明：主诉：4岁未会说话来诊，诊断：精神发育迟缓，嘱托：加强语言训练。

2020年8月8日和2020年8月17日，儿童医院病历载明：主诉：4岁未会说话来诊，辅助检查：孤独症评估轻-中度；智测50；诊断：童年孤独症，待查，嘱托：特殊训练，2020年8月17日医院出具的诊断证明书载明：童年孤独症、医嘱特殊教育。

2023年3月13日，乙被评定为智力残疾贰级。

2023年9月11日，儿童医院病历记载：诊断：童年孤独症，智力低下。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以未达到保险合同约定的重大疾病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司给付25万保险金。

审理中查明乙自2020年9月1日-2023年8月，按照医嘱进行了近3年的特殊教育，坚持康复训练，乙还被教育局批准延缓入学一年。

【争议焦点】

智力残疾贰级，但不符合“疾病或外伤所致智力障碍”的赔付条件，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

二审法院判决保险公司支付保险金25万。

【裁判要旨】

一审法院：甲签署了投保提示书确认保险人已提供保险条款并对保险条款，尤其是免责条款进行了明确说明；医院出具2020年8月17日的病历及诊断证明时，乙不足6周岁，2023年3月13日，乙进行智力残疾评定时，甲代诉乙2020年8月在儿童医院被诊断为儿童孤独症，一直在进行干预治疗，现申请智力残疾评定，由此证明造成乙智力低常的疾病并非发生在乙6周岁以后，乙接收康复治疗近3年及被批准延缓入学进一步证明了该事实，遂判决驳回甲的诉讼请求。

二审法院：首先，案涉保险合同约定的重大疾病“疾病或外伤所致智力障碍”的释义条款属于免责条款，原因在于：

1）从保险合同条款的上下文来看，保险条款关于重大疾病保险金约定为......若被保险人因意外伤害，或于本合同生效或最后一次复效之日起90日后因意外伤害意外的原因，导致初次患本合同所列重大疾病的一种或多种，我们将按本合同的基本保险金额给付重大疾病保险金......

从上述约定来看，保险公司应对意外伤害意外的原因导致的重大疾病承担保险责任，而且患病时间为合同生效或最后一次复效之日起90日后即符合索赔条件。但保险公司又在重大疾病释义条款第76项中对其赔付的疾病限缩为“疾病或外伤所致智力障碍”，且对“疾病或外伤所致智力障碍”的理赔条件进一步限缩为须满足“造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人6周岁以后等条件，保险公司通过“疾病或外伤所致智力障碍”的释义条款免除了对不满6周岁的被保险人的保险责任，明显限缩了其承担保险责任的疾病范围，减轻了其责任。

2）案涉疾病释义条款是否属于免责条款应根据一般公众的认知及期待进行判断，保险条款载明重大疾病第76项“疾病或外伤所致智力障碍”是保险公司增加的疾病种类并自行定义，而非中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病的疾病定义。就一般公众的认知而言，智力障碍表现为被保险人的智力低于常态，至于是因6周岁之前还是之后的疾病或外伤导致并非构成智力障碍的必要条件，也不会影响被保险人确诊智力障碍的事实。

本案中甲为乙投保时，乙出生尚不足4个月，甲投保的目的是尽早给其充分的健康保障，而不会联想到须待其6周岁之后遭受疾病才能获得保障，保险公司将“疾病或外伤所致智力障碍”限缩为被保险人智力低常德严重头部创伤或疾病，发生在被保险人6周岁以后的条件，显然超出了甲的一般认知和合理期待。

其次，保险公司未对“疾病或外伤所致智力障碍”的免责条款未尽到提示和明确说明义务：保险公司确认没有保留投保线上流程或视频，“疾病或外伤所致智力障碍”条款并未进行加粗加黑提示；保险条款包含2.2责任免除、7合同解除和变更、10释义等不同部分，仅根据投保提示书和确认书关于明确说明情况的概括性内容，不足以证明保险公司对“疾病或外伤所致智力障碍”条款进行了明确说明。

再次，乙系6周岁以后发生创伤或疾病导致智力低常：乙2023年3月13日被评定为智力残疾贰级，2023年9月11日经医院诊断为智力低下，因此乙是在6周岁以后被确诊为智力障碍。

甲和保险公司均表示不清楚什么原因导致乙智力低常，保险公司称乙在2020年8月8日已被诊断为智测50，但是2020年8月8日病历载明：辅助检查：......智测50，而并非在诊断意见中对乙的智力状况作出结论，辅助检查为医院作出诊断的过程及手段，并非诊断结论本身，医院系根据多项检查结合病人的具体情况作出诊断结论，故病历将”辅助检查”及“诊断"作为不同内容进行分列。病人所患疾病应根据医院的诊断结论作出认定，而不能以辅助检查代替诊断结论。

【本律师解读】

乙被评定为智力残疾贰级并被医院诊断为智力低下，但不符合重大疾病保险合同约定的“疾病或外伤所致智力障碍”的赔付条件，此种情况下能否获得保险赔付，一审和二审法院做出了完全相反的判决。

一审法院机械地套用保险合同约定的赔付条件，认为不符合赔付条件，二审法院则从“疾病或外伤所致智力障碍”是不是免责条款，保险公司对免责条款是否尽到了提示和明确说明义务等角度进行了详细阐述，涉及保险条款的文义解释和整体解释，也涉及到合理期待原则，最终作出保险公司应赔付保险金的判决，给类似的保险理赔纠纷提供了思路。

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