赵玉杰律师
【基本案情】
2018年11月，甲所在的公司为包括甲在内的员工投保团体重疾险，保险期间为1年，自2018年11月26日-2019年11月26日，保额10万，保险合同约定的重大疾病包括运动神经元病（渐冻症）。
2019年9月，甲无明显诱因出现左侧肢体无力，言语不清等症状，去医院就诊经初步诊断，医生怀疑其存在神经损伤，建议进一步检查以明确病因。
2020年1月21日，甲被确诊为严重运动神经元病。
甲向保险公司申请理赔，保险公司称甲的病情严重程度没达到理赔条件；2021年甲丧失行动能力，保险公司称须满足“生活自理能力完全丧失”的条件才能赔付。
2023年，甲完全丧失独立生活能力，保险公司称需提供专业鉴定报告为由拒赔，2024年8月甲委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定结论显示其符合保险合同约定的重大疾病情形，保险公司再次拒赔，拒赔理由为鉴定日期不在保险期限内。
甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付保险金10万元及鉴定费。
【争议焦点】
确诊及鉴定时间均不在保险期间内，保险赔不赔？
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金10万元及鉴定费。
【裁判要旨】
虽然甲确诊时间不在保险期间，但其病情在保险期间内已处于发展状态并出现左侧肢体无力、言语不清等明显症状，应认定为保险期间内发病，属于保险责任范围。
本案保险合同中约定“被保险人在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生合同约定的重大疾病，按保险金额给付重大疾病保险金”，并未约定确诊时间必须在保险期限内才承担赔偿责任，保险公司与甲对该条款有争议的，应作出有利于甲的解释。
案涉保险条款中关于严重运动神经元病的疾病释义与医学上的重大疾病定义存在差异，其通过限定理赔条件对保险责任范围进行了限缩，实质上减轻了保险人的赔偿责任，属于免责条款，保险公司未能提供证据证明其对该免责条款尽到了提示和明确说明义务，因此该条款无效。
【本律师解读】
本案的争议焦点是被保险人确诊运动神经元疾病的时间及进行司法鉴定的时间均不在保险期间内，保险公司能否据此拒赔？
本案中保险公司数次以不同的理由拒赔，但甲确诊的时间不在保险期间是客观事实，确诊时间不在保险期间内，司法鉴定时间自然也不在保险期间内了，保险公司以确诊时间不在保险期间为由的拒赔并非没有合理成分。
本案中法院以保险合同并未约定确诊时间必须在保险期限内才承担赔偿责任，保险公司与甲对该条款有争议的，应作出有利于甲的解释，本律师认为值得商榷，确诊时间在保险责任期间才赔付是保险责任的应有之义，此种情形下不存在适用不利解释原则的空间。
至于疾病定义条款是属于保险责任条款还是免责条款，司法实务中的确存在争议，甚至出现相似的案情完全相反的判法，需要结合诉讼地司法实务的做法进行更精准的判断。
保险理赔案件司法实务中的处理的确存在一定的倾向性，遇到理赔纠纷时不要轻易放弃。
保险理赔属于比较专业的领域，不仅涉及到保险法，还涉及到医学专业领域，保险条款晦涩难懂，为更好地维护您的权益，建议您向专业保险法律师咨询。