赵玉杰律师
【基本案情】
2019年1月1日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为30万，保险期间为1年，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指的是恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经由血管、淋巴和体腔扩散到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1）原位癌......
2019年7月10日，医院病理科病理活体组织快速石蜡诊断报告书显示，甲（右乳2点肿物）至少为乳腺中级别导管原位癌，局部疑有浸润，建议行免疫组化进一步明确（报告日期为2019年7月11日）；
2019年7月20日，医院病理科病理活体组织诊断报告书显示，病理诊断：（右乳肿物）乳腺腺病，乳腺导管上皮普通型增生（UDH)(报告日期为2019年7月24日），甲于同日行乳腺癌保乳手术及淋巴结探查术，
甲于2019年7月22日出院，出院诊断：乳房恶性肿瘤（至少为乳腺中级别导管原位癌，局部疑有浸润）；乳腺腺病。出院小结提及甲的MR检查结果：右乳2点结节，结合临床及动态增强曲线，符合乳腺癌，BI-RADSVI类。医院出具的疾病诊断证明书为乳房恶性肿瘤。
甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲的病理活体组织快速石蜡诊断报告书显示甲确诊的为乳腺中级别导管原位癌及病理活体组织诊断报告为乳腺导管上皮普通型增生，属于原位癌，不在重疾保障范围为由拒赔。
甲起诉至法院，双方因此涉诉。
庭审中，甲提交X市医疗保险门诊特定病种申请表，证明其所患的乳腺癌属于恶性肿瘤，保险公司的质证意见为保险公司并未否认甲属于恶性肿瘤，但是根据保险合同的约定，原位癌不在保险合同的保障范围内，甲提交的证据无法证明其所患疾病存在浸润。
【争议焦点】
保险公司能否以甲确诊的是原位癌为由而免除给付保险金的责任？
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金30万。
【裁判要旨】
一审法院：甲的两份病理诊断报告书虽没有明确写明是恶性肿瘤，但这两份报告的送检时间均是再出院时间之前，而甲的出院小结中已载明是乳房恶性肿瘤，保险公司依据甲住院治疗前及住院治疗期间的检查报告就作出拒赔决定是不当的，甲所患疾病符合保险合同约定的重大疾病标准。
二审法院：首先，本案存在充足的证据证明甲所患的是乳房恶性肿瘤，无论是出院诊断，还是疾病诊断证明书以及出院后医院盖章确认的门诊特定病种申请表和门诊临床诊断，均证明甲所患的为乳房恶性肿瘤。
其次，本案没有证据确认甲所患乳腺癌为原位癌，本案并不存在甲所患乳腺癌为原位癌的明确诊断，至于保险公司提及的病理检查报告，相关报告并非疾病诊断结论，无论是石蜡诊断报告还是冰冻切片报告，抑或其他检查报告，都只是诊断疾病的依据，并不能代表最终的疾病诊断，仅凭有关报告存在原位癌的表述并不足以推翻《疾病诊断证明书》的明确诊断，不能据此认为甲所患乳腺癌为原位癌。
再次，虽然案涉保险条款载明原位癌不在保障范围内，但该条款并未明确表明因原位癌引发的恶性肿瘤可予以免赔，也未明确表明在原位癌与恶性肿瘤并存的情况下针对恶性肿瘤可予以免赔，因此，将原位癌排除在保障范围之外的条款，应作出有利于被保险人的解释。即使甲存在原位癌的情形，在没有证据表明其所患恶性肿瘤即该原位癌的情况下，保险公司主张免赔依据不足。
【本律师解读】
本案争议的焦点为甲病理诊断的乳腺导管原位癌，是否属于重大疾病的赔付范围？
一审法院直接以出院小结载明的乳房恶性肿瘤，认定甲确诊的是恶性肿瘤，属于重大疾病。
二审法院以出院诊断、疾病诊断证明书、出院后医院盖章确认的门诊特定病种申请表和门诊临床诊断等认为足以证明甲所患的为乳房恶性肿瘤，同时认为病理报告不能代表最终的疾病诊断，仅凭病理报告存在原位癌的表述并不足以推翻《疾病诊断证明书》的明确诊断，不能据此认为甲所患乳腺癌为原位癌。
二审法院又从保险条款比例解释的的角度出发认为保险条款并未明确表明因原位癌引发的恶性肿瘤可予以免赔，也未明确表明在原位癌与恶性肿瘤并存的情况下针对恶性肿瘤可予以免赔，因此在有不同的理解时，应作对被保险人有利的解释。即使甲存在原位癌的情形，在没有证据表明其所患恶性肿瘤即该原位癌的情况下，保险公司主张免赔依据不足。
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