病理诊断为神经内分泌瘤（G1)，是否属于恶性肿瘤？

【基本案情】

2017年5月2日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为80万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移至身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1）原位癌......

2020年11月28日，甲在医院进行电子结肠镜检查，镜下诊断为直肠息肉。

2021年1月21日，甲在医院进行直肠息肉EMR电切除。

2021年2月9日，甲被医院诊断为直肠恶性肿瘤，病理诊断为神经内分泌肿瘤，G1。

2021年3月2日，甲在另一家医院被诊断为直肠恶性肿瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以申请事项未达到保险合同约定的重大疾病给付标准为由拒赔。

甲起诉至法院，双方因此涉诉。

【争议焦点】

病理确诊为神经内分泌瘤（G1），是否属于恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金80万。

【裁判要旨】

1）被告强调必须在病理学报告或免疫组化报告单上体现“癌”或“肉瘤”才属于合同约定的理赔范围，本院认为，无证据证明原告具有医学专业背景，故原告对于恶性肿瘤的理解取社会公众的普遍认知水平，即医生在医疗记录中写下“恶性肿瘤”、“癌”等字样，该等程度的理解认知水平亦为甲投保时的判断基础，被告未能提交证据证明其在承保时就恶性肿瘤的内涵与外延进行了充分告知，其神经内分泌瘤并非属于保险合同列举的除外责任。

2）双方对甲确诊的神经内分泌瘤（G1）是否属于恶性肿瘤产生争议，根据《保险法》第30条，应作出对保险人不利的解释。

3）《健康保险管理办法》第23条规定保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

【本律师解读】

本案争议的交点为甲病理诊断为神经内分泌肿瘤（G1）是否属于恶性肿瘤？

本案要注意的是案涉保险合同签订于2017年，是2021重疾新规之前签订的保险合同，重疾新规后神经内分泌瘤（G1）属于恶性肿瘤-轻度，而不属于恶性肿瘤-重度了，不按重疾赔付，因此如果该案的保险合同签订于2021年2月1日之后，基本上就不存在争议，不属于恶性肿瘤-重度，不会按重疾理赔。

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