赵玉杰律师
【基本案情】
2023年4月21日，甲公司以包括A在内的雇员像保险公司投保员工综合医疗保险，保险责任包括重大疾病保险金10万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤--重度，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。下列疾病不属于恶性肿瘤-重度，不在保障范围内：1）ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定肿瘤）、2（原位癌）范畴的疾病......
2024年4月5日-4月13日，A住院治疗，4月7日行腹腔镜下单侧肾输尿管切除术（左侧)、肾周粘连松解术、输尿管周围粘连松解术（左侧），病理诊断报告为：左肾孟癌根治标本，肾孟高级别乳头状尿路上皮癌，未见浸润，肾实质部分间质胶原化炎细胞浸润，局灶肾小球玻璃样变性，未见癌累及；输尿管壁内充血、出血；膀胱切缘及脉管切缘均未见癌累及。
2024年4月-2021年11月，A每月进行膀胱注射及抗肿瘤化学药物配置治疗。
A向保险公司申请理赔，保险公司以A的病理诊断载明未见浸润、未见癌累及且疾病肿瘤形态学编码为2，不属于3、6、9范畴的疾病，不属于恶性肿瘤-重度的范围为由拒赔。
A认为其确诊的疾病属于恶性肿瘤，病理报告中出现了炎细胞浸润，属于保险合同中约定的“浸润和破坏周围正常组织”的情形；同时手术摘除了整个左肾，同侧的输尿管也摘除了，说明有转移和扩散的风险；而且需要至少为期1年的化疗，疾病编号只能代表入院的时候的基本情况，并不能反映最终的诊断结论。
【争议焦点】
确诊肾孟高级别乳头状尿路上皮癌，病理载明未见浸润和未见肯定恶性证据，是否属于恶性肿瘤？
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金10万元。
【裁判要旨】
一审法院：A经手术及病理报告确诊病后续进行化疗，属于保险责任范围；保险条款关于原位癌不属于恶性肿瘤-重度的约定属于免除保险人责任的条款，保险人未尽到提示和明确说明义务，因此对A不生效。
二审法院：几乎所有的诊断报告，包括病理报告在内，均记载有“恶性肿瘤”字样，虽然其诊断记录关于其疾病的描述与保险合同中关于恶性肿瘤的定义不完全一致，但是，界定病患本身疾病的属性最直接、最有效的材料应当是医学诊断记录，因为这是医生根据每一位病人的具体情况结合病理知识作出的最具针对性的医学诊断，相较于合同预先设置的、通用的疾病定义，病患的诊断报告更具权威性和准确性，应以其作为确定疾病的首要证据。
保险公司提出A病情记载中未记载其存在浸润的情况即可证明A所患肿瘤非恶性，但是A的诊断记录中仅仅是客观表达检查时未发现浸润的现象，但诊断报告并未表述不可能存在浸润的意思，事实上A因患病切除了一个肾脏和部分输尿管，并实施了肾周粘连松解术及输尿管周围粘连松解术且在术后持续进行化疗，根据常识可知切除病患主要脏器及周围组织的手术目的与术后化疗的治疗目标正式为了阻止恶性细胞不受控制的进行性增长、扩散、浸润和破坏周围正常组织。
A的病情、手术及术后治疗方式均已经说明其携带的恶性细胞存在增长、扩散、浸润和破坏的高度可能，足以证明其罹患恶性肿瘤。
另外，保险合同约定的恶性肿瘤-重度和轻度的定义是一致的，区别仅在于是否存在轻度对应的六项特定情况，如存在则属于轻度，不存在则属于重度。A的病情属于恶性肿瘤且不存在符合轻度情形的6项特定情况，因此按照合同文义，也可确定A罹患的疾病属于恶性肿瘤-重度的情况，属于案涉保险合同约定的保险责任范围的疾病。
【本律师解读】
本案的核心争议焦点是A所患疾病是否属于恶性肿瘤-重度？保险公司认为根据保险合同的约定，恶性肿瘤-重度需要经过组织病理确诊且需要满足恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，而A的病理载明“未见肯定性恶性证据、未见浸润和未见癌累及”且A所患疾病肿瘤形态学编码为2，不属于3、6、9范畴的疾病，因此不属于恶性肿瘤-重度，不属于重大疾病的保险责任范围。
A认为其确诊的疾病属于恶性肿瘤，因为是病理报告中出现了炎细胞浸润，属于保险合同中约定的“浸润和破坏周围正常组织”的情形；同时手术摘除了整个左肾，同侧的输尿管也摘除了，说明有转移和扩散的风险且需要至少为期1年的化疗，疾病编号只能代表入院的时候的基本情况，并不能反映最终的诊断结论。
一审和二审法院分别从不同的角度得出相同的结论，认为A确诊的疾病属于恶性肿瘤，突破了保险合同约定的标准，对于类似案件的解决提供了思路。
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