疾病编码为D37的胃间质瘤，是不是恶性肿瘤？

【基本案情】

2017年8月22日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为30万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤范畴。

2024年6月23日，甲因肠胃不适去医院诊疗，被诊断为胃肿瘤，疾病编码为D37.101。

2024年7月2日-7月10日，甲住院治疗，出院记录载明：胃间质瘤，并行腹腔镜下胃病损切除术＋网膜病损切除，2024年7月10日病理报告载明（胃角）胃肠间质瘤（GIST)。

2024年8月16日病理科二代测序检测报告检查结果显示：本次检出胚系变异1个，基因SDHA，变异类型剪切区域突变，基因型杂合突变型，结果解读显示：本次检出其他临床意义暂不明确的体细胞变异（III类变异），暂无明确靶向药物推荐。

2024年8月19日，甲在医院门诊治疗，门诊病历备注：患者术后改良NIH复发风险为中度风险，提示为恶性间质瘤，同日，医院出具病情证明书，载明：患者术后改良NIH复发风险为中度风险，提示为恶性间质瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以不属于重大疾病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

疾病编码为D37的胃间质瘤，是不是恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金30万元。

【裁判要旨】

甲所患胃间质瘤是一种从极低恶性到高度恶性不等的一种肿瘤，判断其良性和恶性程度的指标主要包括肿瘤发病部位、肿瘤大小、核分裂象等。

案涉保险合同种采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，释义中没有明确胃间质瘤是否属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明胃间质瘤。

虽然胃间质瘤疾病编码D37.101在ICD-10中属于动态未知，而在甲的整个治疗过程中均是将该疾病参照恶性肿瘤进行治疗，且医院出具的病情证明书提示为恶性间质瘤。

恶性肿瘤属于一个非常宽泛的概念，种类繁多且随着医学技术的发展，新的疾病种类一直在不断被发现，而ICD-10中列明的恶性肿瘤种类，仅是在ICD-10编制时已被发现的恶性肿瘤疾病。

恶性肿瘤，胃间质瘤均属于医学专业术语，二者易产生歧义，保险公司作为保险条款的制定方，有义务在保险条款中对此进行解释，在保险人未对上述易混淆条款的专业术语进行冲i分说明与解释的情况下，对保险条款内容有争议的，应作出对被保险人有利的解释，甲2024年7月10日被诊断为胃间质瘤，属于保险责任范围。

【律师解读】

本案争议的焦点是胃间质瘤是否属于恶性肿瘤？

原告认为胃间质瘤属于交界性肿瘤，案涉保险合同并未将交界性肿瘤排除在恶性肿瘤之外。在ICD-10中，交界性肿瘤的定义为动态未定或动态未知的肿瘤，故交界性肿瘤无法排除恶性可能且医院出具的病情证明书已载明恶性，故其所患胃间质瘤具有恶性肿瘤的特征。

原告进行了腹腔镜下胃病损切除术＋网膜病损切除术，手术采用切除方式且属于手术级别最高的四级手术，只有恶性肿瘤才会采取切除的手术方式。

2024年8月19日医院出具的《疾病证明书》载明：对伊马替尼治疗效果不佳，伊马替尼系癌症治疗的靶向药，医生开具靶向药治疗表明对甲的治疗方式采用的是恶性肿瘤的治疗方式。

原告认为无论是从疾病的手术方式、靶向药治疗，还是按照ICD-10中关于交界性肿瘤疾病的定义，依据保险法规定的不利解释原则，都应对原告予以理赔。

而保险公司则认为甲确诊的疾病不符合保险合同关于恶性肿瘤的定义，甲在2024年6月23日的医院病历载明疾病编码为D37.101，属于动态未知，而不属于恶性肿瘤。保险合同中约定的重大疾病属于保险责任条款而非免责条款，对于恶性肿瘤的定义明确，不存在两种或两种以上的解释。

法院的判决基本上采纳了原告的意见。

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