保险理赔| 未经病理确诊的胃间质瘤，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2022年1月18日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为30万，保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤。

2022年8月8日，甲因腹痛到医院就诊，主要诊断为胃占位性病变性质待查，间质瘤？

2022年8月20日，甲住院治疗，并行腔镜胃大部切除伴胃十二指肠吻合术，术中冰冻切片病理检查报告载明考虑胃肠间质瘤可能，待术后石蜡切片及免疫组化进一步明确诊断。次日，甲进行冰冻标本石蜡切片检验，病理诊断载明......胃肠间质瘤不除外，建议行C-KIT/PDGFRA基因检测进一步确诊或请专家会诊。伴表面溃疡形成，瘤体最大径4.5cm，核分裂象小于 5个/50HPF，附带周围淋巴结显示反应性增生（0/5枚）。

甲此后至某医学检验实验室股份有限公司进行医学检测，检测报告载明检测结果均为野生，并备注：无敏感性突变检出、无耐药突变检出，用药建议包括伊马替尼（格列卫）、舒尼替尼（索坦）、瑞格非尼，并写明“本样品无敏感性突变检出，无耐药突变检出，可酌情考虑舒尼替尼或瑞格非尼，需结合临床建议谨慎使用。

2023年3月6日，甲到医院复查，诊断结果为胃恶性肿瘤（胃间质瘤高危）。

2024年6月6日，甲再次复查，诊断结果胃恶性肿瘤（胃间质瘤高危）。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲所患疾病未经病理确诊为恶性肿瘤为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

未经病理确诊的胃间质瘤，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金30万元。

【裁判要旨】

甲所患疾病经冰冻切片病理检查、石蜡切片检验，又按照石蜡切片检验报告的建议进行医学检测，通过现代医学检测逐步确定其所患疾病及病情发展程度，并经医院两次复查最终确定其患有胃恶性肿瘤（胃间质瘤高危)。

甲提供的冰冻病切片病理检查报告、石蜡切片检验报告虽未明确表述其患有恶性肿瘤，但现代医学中，医生须借助多种检查手段逐步确定患者所患具体疾病及疾病的严重程度，仅根据疾病检查过程中的单一的医学项目检查报告确定是否患有某一疾病缺乏科学性及客观性，结合医学检测和医院两次复查结果已确定甲患有胃恶性肿瘤（胃间质瘤高危），属于恶性肿瘤范畴。

保险合同中对于重大疾病作出的具体解释与认定中提及“经组织病理学检查结果明确诊断”，仅是对诊断检查手段的描述，不足以否定甲所患疾病属于恶性肿瘤的事实。

另，中国银保监会《健康保险管理办法》第23条规定：健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。甲采用何种方式进行医学检查和治疗，并非由其自身决定，而是由专业医疗机构决定，仅仅以诊断手段作为否定重疾性质不符合重疾险合同的目的。

【律师解读】

本案争议的焦点问题是甲确诊为胃恶性肿瘤（胃间质瘤），但未经过病理确诊，不符合保险合同约定的对恶性肿瘤的释义，保险是否应予以赔付？

本案中甲所患疾病经冰冻切片病理检查、石蜡切片检验，又按照石蜡切片检验报告的建议进行医学检测，通过现代医学检测逐步确定其所患疾病及病情发展程度，并经医院两次复查最终确定其患有胃恶性肿瘤（胃间质瘤高危)。

法院根据《健康保险管理办法》第23条，认为甲以通行的医学诊疗方式确诊胃恶性肿瘤，保险公司不得以通行的医学诊疗标准与保险合同约定不符为由拒赔。

另外，保险公司不能以保险合同约定的方式限制被保险人选择治疗方式的权利，否则该条款属于免除或减轻保险人责任的免责条款。

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