保险期间内被诊断为“颅咽管瘤复发”，重疾险赔不赔

【基本案情】

2022年12月31日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险期间为一年，保险金额为20万。

保险合同约定的重大疾病包括严重非恶性颅内肿瘤，指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，1（动态未定型肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT)、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：

1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

2）已经实施了诊断颅内肿瘤的放射治疗，如质子重离子治疗等。

保单特别约定载明：自保险期间开始之日起，首次发病并被专科医生确认为保险合同约定的重大疾病，保险公司给付保险金20万，投保人声明载明：本人明白且接受既往症不属于保险责任。

保险条款约定在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者经过等待期后初次发生并经保险人指定或认可的医疗机构明确诊断罹患本合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者多种的，保险人按本合同载明的该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金......初次发生是指在保险责任开始后之前未出现过本保险条款载明的重大疾病和与该疾病相关的检查、治疗等。

2021年6月30日，甲被诊断为颅咽管瘤，于全麻下行良性肿瘤切除术。

2023年11月28日，甲被诊断为颅咽管瘤复发，行颅底病损切除术＋开颅探查术。

甲向保险公司申请理赔，保险公司于2024年5月10日出具拒赔通知载明：甲2023年11月28日罹患的疾病并非保险期间经过等待期后初次发生，不属于保险责任范围。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

保险期间内被诊断为颅咽管瘤复发，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金 20万元。

【裁判要旨】

保单特别约定的重大疾病保险，自保险期间开始日起，首次发病并被专科医生确诊为保险合同约定的重大疾病，保险人赔付保险金额20万。

保险条款对首次发病并无释义，仅对初次发生有释义。

特别约定系双方反复磋商而形成，效力大于保险条款的约定，因此本案不应适用保险条款关于初次发生的释义且初次发生的释义及约定属于隐性免责条款，保险人未提供证据证明其就该条款履行了提示和明确说明义务，故关于初次发生的释义及约定无效。

而对于首次发病有不同的释义，第一种理解同“初次发生”的释义，即人的一生中第一次发生保险合同约定的重大疾病；第二种理解为：投保单中特别约定的重大疾病系自保险期间开始之日为前提条件，保险期间开始之日以后第一次发病并经专科医生确诊为保险合同约定的重大疾病，即在保险期间第一次发生保险合同约定的重大疾病。

根据《民法典》第498条“ 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定，本案对“首次发病”的释义应作出对保险人不利的解释，即采用第二种解释。

甲于2023年11月28日确诊颅咽管瘤复发，行颅底病损切除术＋开颅探查术，系在保险期间内的首次发病，符合保险合同约定的重大疾病（严重非恶性颅内肿瘤），保险公司应当支付保险金。

【律师解读】

本案颅咽管瘤保险理赔涉及的焦点问题是既往症拒赔，甲投保前确诊颅咽管瘤未进行开颅手术，投保后颅咽管瘤复发，保险公司以不属于保险条款约定的“初次发生”为由拒赔，应该说保险公司的拒赔理由不是没有依据，但法院的判决在我看来是别出心裁的。

法院的判决则是从保单特别约定的“首次发病”与保险条款约定的“初次发生”不一致，认为保单特别约定的效力大于保险条款的效力为由适用保单特别约定，从而排除了对保险条款关于“初次发生”的适用。

接着再从不利解释的角度来切入，认为保单特别约定的“首次发病”有不同的理解，应该采用对保险公司不利的解释，进而判决保险公司应当给付保险金。

颅咽管瘤保险理赔会涉及比较多的问题，包括是不是恶性肿瘤，既往症问题，如实告知问题等等，每个案件都存在细微的不同。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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