赵玉杰律师
?【基本案情】
2009年4月16日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为15万，保险合同约定的重大疾病共29种，包括脑动脉瘤开颅手术，是指为治疗动脉瘤，实际实施开颅手术进行夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。
2014年11月13日，甲确诊烟雾病并行开颅手术。
甲向保险公司申请理赔，被保险公司以甲行开颅手术的病因是烟雾病而非脑动脉瘤，不符合保险合同约定的重大疾病的赔付条件而拒赔。
2015年3月9日，甲再次住院，并被诊断为烟雾病，再次开颅进行烟雾病联合血管搭桥手术。
甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。
【争议焦点】
因烟雾病而实施的开颅手术，重疾险赔不赔？
【裁判结果】
一审法院：判决保险公司支付重疾险保险金15万元。
二审法院：撤销一审判决，驳回甲的诉讼请求。
【裁判要旨】
一审法院：重大疾病并非某个具体的病种，不是医学上的专门术语，就通常理解应指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响重大的疾病，案涉保险合同仅列举了29种疾病为重大疾病，远远小于一般人所理解的重大疾病的范围，甲因患烟雾病两次住院治疗并实施了开颅手术，从其病症、治疗及支出的情况来看迎丹归属于一般人所理解的重大疾病，这也符合其投保的合理期待。
另外，保险公司就重大疾病的范围、概念及责任的免除没有在投保时向甲进行提示和说明，故29种重大疾病以外的病症免责对甲不产生效力。
二审法院：保险产品均有一定的保险责任范围，案涉保险合同约定重大疾病共计29种，本院认为双方约定的重大疾病为动脉瘤开颅手术，保险合同对该疾病有明确的解释和限定，要符合双方合同的约定，应为因动脉瘤产生开颅手术，并非烟雾病产生开颅手术，甲开颅并不因动脉瘤产生，因此甲所产生的疾病不在保险合同约定的保险责任范围内。
保险责任的范围也并非责任免除条款且保险人已将保险条款交付甲，甲签字确认知悉条款内容，按照双方合同的约定，保险公司不应当承担给付保险金的责任。
【本律师解读】
案涉保险合同约定开颅手术限于因颅动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病而实施的开颅手术，本案中甲是因烟雾病而实施了开颅手术，故理赔时遭到保险公司拒赔，保险公司的拒赔是否合理呢？
司法实务中存在两种观点，一种是一审法院的观点，即从何谓重大疾病这个根本点出发，认为凡是因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者日常生活产生重大影响的疾病都是重大疾病，甲因烟雾病而行全麻开颅手术，明显属于重大疾病，从根本上否定了保险合同对重大疾病的约定；另外一个层面是认为将开颅手术限定为因颅动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病而实施的开颅手术的条款系减轻或免除保险人责任的条款，保险人对该条款应尽到提示和明确说明义务，否则该条款不生效。
另一种观点就是二审法院的观点，比较严格地遵守保险合同的约定，认为保险产品均有一定的保险责任范围，保险责任条款不是免责条款，保险人无需尽到提示和明确说明义务。
采取第一种观点是对被保险人比较有利，采第二种观点对保险公司比较有利，司法实务中采第一种观点的多于采用第二种观点，因此，尽管对于因烟雾病而实施的开颅手术是不是重大疾病存在争议，还是建议不要轻易放弃，有争议也正好说明有胜诉的空间，需要去争取。
保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。
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