保险理赔| 粘多糖贮积症，属于遗传性疾病吗？

【基本案情】

2021年5月，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保重疾险，基本保险金额为30万，保险合同约定若被保险人发生重大疾病，保险公司将额外支付一倍保险金。

2023年10月，乙确诊粘多糖贮积症，VI型。

乙向保险公司申请理赔，保险公司以粘多糖贮积症系遗传性疾病，属于保险免责情形为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，诉请保险公司支付60万保险金，双方因此涉诉。

【争议焦点】

粘多糖贮积症，属于遗传性疾病吗？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金 60万元。

【裁判要旨】

虽然保险合同约定了遗传性疾病免责，但保险公司仅对遗传性疾病表述了概念，并未界定标准，保险公司主张《临床医师诊疗全书》《罕见病诊疗指南（2019年版）》内容可以证明粘多糖贮积症属于遗传性疾病，但保险公司并未告知投保人以《临床医师诊疗全书》《罕见病诊疗指南（2019年版）》等作为界定遗传性疾病的标准，而投保人提交的ICD-10中将该疾病归于内分泌及代谢类疾病，可见对于粘多糖贮积症，VI型是否属于遗传性疾病存在争议，根据《保险法》第30条之规定，应作出有利于被保险人的解释，保险公司应支付保险金60万。

【本律师解读】

本案被保险人确诊奶粘多糖贮积症，申请理赔时保险公司以该疾病属于遗传性疾病，属于保险免责情形为由拒赔，双方因此产生保险理赔争议。

本案法院是从合同解释的视角，适用不利解释原则，认为在对于粘多糖贮积症，VI型是否属于遗传性疾病存在争议的情形下，应作出对被保险人有利的解释，进而判决保险公司支付保险赔偿金60万。

但本律师认为，对于以遗传性疾病为由拒赔的保险纠纷案件，也可以从以下视角切入：1）保险人是否能够举证证明该疾病属于遗传性疾病？2）即便能够认定属于遗传性疾病，保险公司对于该免责条款是否尽到了提示和明确说明义务？

以上两个切入点对被保险人而言都是比较有利的，尤其是在网络投保的情形下，保险公司任何一条举证不能时，都要承担不利后果。

保险纠纷属于专业性较强的纠纷，如果您也遇到类似的保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师寻求专业上的帮助。

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