保险理赔| 颅咽管瘤，是不是恶性肿瘤？

【基本案情】

2015年7月28日，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保重疾险、防癌险、附加防癌两全保险，保险金额分别为10万、15万、15万。

重疾险约定的重大疾病包括恶性肿瘤和良性脑肿瘤。

恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。

良性脑肿瘤是指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿等并危及生命。须由头颅断层扫描即CT等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

防癌险约定的保险责任包括癌症确诊保险金和癌症康复保险金。癌症确诊保险金即被保险人于合同生效之日起一年后因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所致的癌症，保险人按照基本保险金额给付癌症确诊保险金。癌症康复保险金即被保险人于癌症确诊日后30日内仍然生存，保险人按照基本保险金额的20%给付癌症康复保险金。

2021年3月5日，乙被医院诊断为颅咽管瘤，于3月9日实施了丘脑肿瘤切除术、脑脊液漏修补术。

乙向保险公司申请保险理赔，保险公司以乙所患颅咽管瘤系先天性良性肿瘤，属于责任免除范围且未进行开颅手术，不符合合同约定的重大疾病为由拒赔。

乙向法院提起诉讼，诉请保险公司支付保险金28万元 。

【争议焦点】

颅咽管瘤，是不是恶性肿瘤？

【裁判结果】

判决保险公司支付保险金 28万元。

【裁判要旨】

从《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》、《国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种诊疗规范（2021年版）的通知》、《儿童颅咽管瘤诊疗规范（2021年版）》这三个文件内容可知，国家层面对于颅咽管瘤的认识是颅咽管瘤是儿童常见的颅内肿瘤，虽然其细胞学上为良性肿瘤，但其位置深在毗邻视神经、垂体、下丘脑及颈内动脉系统等重要结，全切除手术难度大且术后可造成患者终生神经内分泌障碍，严重影响生活质量，因此称其为”生物学恶性“肿瘤。

此种认识并不因前述通知对象不同而有所差异且通知内容也反映出国家层面对于颅咽管瘤的应对导向，被告作为保险公司应遵循国家层面对于颅咽管瘤的界定。

因此，乙确诊的颅咽管瘤属于恶性肿瘤，保险公司应给付重大疾病保险金10万，癌症确诊保险金15万及癌症康复保险金3万。

【律师解读】

颅咽管瘤是不是恶性肿瘤？从医学、保险条款和司法实务三个层面而言有不同的观点，医学上观点并不一致，保险公司从自身角度而言也不会轻易认可颅咽管瘤是恶性肿瘤，司法实务中的处理也并不统一，甚至会作出完全相反的判决。当医学标准、保险公司的标准和司法实务中处理的标准不一致时，最终还是以司法实务的处理为标准，但是相关的医学方面的治疗标准等对于法院关于某个疾病的认定是很重要的，本案就是一例。

2021年2月22日，国家卫健委、国家医保局联和发布的《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》载明：将中枢神经系统肿瘤（含颅咽管瘤）等12个病种纳入儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围。

2021年4月29日，《国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种诊疗规范（2021年版）的通知》载明：为进一步提高儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范化水平.......形成了相关病种诊疗规范（2021年版），附件包含《儿童颅咽管瘤诊疗规范（2021年版）》。

《儿童颅咽管瘤诊疗规范（2021年版）》显示：颅咽管瘤是儿童常见的颅内肿瘤，虽然其细胞学上为良性肿瘤，但其位置深在毗邻视神经、垂体、下丘脑及颈内动脉系统等重要结，全切除手术难度大且术后可造成患者终生神经内分泌障碍，严重影响生活质量，因此称其为”生物学恶性“肿瘤。

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