因烟雾病而实施的开颅手术，重疾险赔不赔？

【基本案情】

2019年8月，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额为11万，保险合同关于开颅手术

2020年8月17日，甲因子宫平滑肌瘤在医院手术，术后第4天突发反应迟缓，记忆力减退等症状，性头颅MRA显示：双侧大脑前动脉未见显影，左侧大脑中动脉M1段局部闭塞，烟雾病可能，考虑到烟雾病容易导致脑梗死或脑出血发生，甲于2020年8月25日转至上海某医院治疗，行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术治疗。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以保险合同约定的开颅手术仅限于颅动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病，甲被诊断为烟雾病，不属于保险合同约定的重大疾病为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

因烟雾病而实施的开颅手术，重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金11万。

【裁判要旨】

法院审理后认为重大疾病并非医学上的专门术语，并不仅指某类或某几类具体疾病，根据一般社会公众的通常理解认知，应当是因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者日常生活产生重大影响的疾病，本案中甲因烟雾病而行全麻开颅手术，明显属于上述重大疾病的范畴。

原被告对保险合同所涉重大疾病格式条款存在争议及不同解释，而双方在专业知识及信息获取能力等方面处于不对等地位，为合理平衡当事人利益，根据保险法相关规定，法院按照通常理解及有利于被保险人的原则，认定甲因患烟雾病所行的开颅手术属于保险合同约定的重大疾病。保险公司应予以赔付。

【律师解读】

案涉保险合同约定开颅手术限于因颅动脉瘤、帕金森病、癫痫3种疾病而实施的开颅手术，本案中甲是因烟雾病而实施了开颅手术，故理赔时遭到保险公司拒赔，保险公司的拒赔是否合理呢？

本案法院从何谓重大疾病这个根本点出发，认为凡是因病情严重导致费用支出巨大或因病情严重对患者日常生活产生重大影响的疾病都是重大疾病，甲因烟雾病而行全麻开颅手术，明显属于重大疾病，从根本上否定了保险合同对重大疾病的约定。

另外，法院从对保险条款的解释层面，根据《保险法》第30条规定的不利解释原则，认为双方对重大疾病的条款理解产生争议，应作出对被保险人有利的解释，认定甲因烟雾病所行的开颅手术属于保险合同约定的重大疾病。

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