赵玉杰律师
【基本案情】
2015年10月，甲以儿子乙为被保险人向保险公司投保两全保险附加投保重疾险，重疾险保险金额为30万，保险合同约定患特定重大疾病（脑脊膜和恶性肿瘤）的，保险公司将在给付重大疾病保险金的基础上额外按本附加合同的基本保险金额30万给付特定重大疾病保险金。
2023年年初，乙因持续头痛、视力下降就医，查出颅内有“占位”，随后进行了鼻内镜颅底肿瘤切除术，出院诊断为鞍区病变，因病变性质为恶性肿瘤，出院后安排进行化疗。
甲向保险公司申请理赔60万保险金，保险公司以乙的病理报告写的是“毛细胞型星形细胞瘤”，疾病编码是M942100/1，不属于保险合同约定的恶性肿瘤；良性肿瘤的理赔条件要求开颅手术，乙做的是微内创镜手术，不符合理赔条件为由拒赔。
乙向法院提起诉讼，诉请保险公司给付保险金60万，双方因此涉诉。
【争议焦点】
病理确诊毛细胞型星形细胞瘤，重疾险能否拒赔？
【裁判结果】
判决保险公司支付保险金60万。
【裁判要旨】
法院审理后认为判断是否属于重大疾病，病理报告是重要依据，但不是唯一标准，乙从发病、手术到术后化疗，诊疗过程是连续的、完整的，医院的诊断包括了明确的恶性肿瘤，保险公司如果质疑医院的恶性肿瘤诊断结论，必需拿出强有力的证据。
是否必需要求已经历经手术、化疗的病人为了理赔再去作重复有创的病理检查，法院应综合考虑医疗机构的诊断结果、治疗过程及保险条款的具体约定进行裁断，不能依据单一的病理诊断，避免给被保险人造成二次伤害。
【律师解读】
本案的理赔的确有很大争议，保险公司的拒赔理由不能说是没有根据：乙病理确诊的疾病是毛细胞型星形细胞瘤，疾病编码是M942100/1，但看病理的确不属于恶性肿瘤；而良性肿瘤的赔付条件是进行开颅手术，乙又没有进行开颅手术，如果是根据保险合同的约定的确是不符合理赔条件。
但是对于保险公司的第一个拒赔理由，法院认为病理不是唯一的确诊标准，还应结合病历和治疗经过来判断乙确诊的疾病是否是恶性肿瘤，乙的病历中有明确记载恶性肿瘤且乙手术后进行了化疗，不能仅以病理报告作为唯一的标准。
对于保险公司第二个拒赔的理由，法院认为被保险人有选择对身体伤害更小的方式进行治疗的权利。
这个案件反映了一个深层的问题，就是保险合同约定的赔付条件是否合理？尤其是随着医学的进步，治疗手段也在与时俱进，十年前签订保险合同时合理的约定，十年后不一定是合理的，而被保险人有选择伤害更小的治疗方式，《健康保险管理办法》也有相关的规定，因此保险公司的拒赔理由看起来有理有据，但是法院最终还是支持了被保险人的诉求请求。
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