确诊交界性浆液性肿瘤（非浸润癌），重疾险赔不赔？

【基本案情】

2018年3月19日，甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险金额30万，保险条款约定若被保险人初次发生并经医院确诊首次患有合同约定的重大疾病，将给付首次重大疾病保险金，恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。

2024年5月，甲经医院检查诊断为交界性浆液性肿瘤，微乳头亚性/低级别浆液性非浸润性癌，甲进行了两次手术，分别切除了子宫、卵巢、大网膜等身体重要器官，甲将病理切片送至北京某医院，经该院专家会诊确定甲系交界性浆液性肿瘤。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲确诊的疾病未达到保险合同约定的赔付条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

庭审中保险公司辩称根据甲提供的住院病历首页及出院诊断为卵巢交界性肿瘤，不属于合同约定的恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，病历中并无浸润和破坏周围正常组织并经血管淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的证据，不属于保险合同对恶性肿瘤的定义，保险公司不应予以赔付。

【争议焦点】

确诊交界性浆液性肿瘤（非浸润癌），重疾险赔不赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金30万。

【裁判要旨】

法院审理后认为，甲因病两次住院治疗，并切除全子宫双侧附件、大网膜，该病已对甲的身体健康及日常生活造成重大影响，从病后诊疗经过、手术等情形看，应属于一般人通常理解的重大疾病。

病理报告及门诊结果显示其为卵巢癌（低级别浆液性非浸润性癌剥除术后），在普通人的理解和认知中癌即为恶性肿瘤，也符合投保人投保的真实意图和社会普通人的合理期待，故甲确诊的了卵巢癌属于保险合同约定的重大疾病责任范围。

【律师解读】

本案中被保险人能够胜诉的两个重要因素，一是法院对于重大疾病的定义是颠覆性的，认为只要是对被保险人的健康和日常生活造成了重大影响的疾病就是重大疾病，而不是仅有保险合同约定的重大疾病才是重大疾病；二是本案中法院适用了合理期待原则，合理期待原则适用的结果非常有利于投保人/被保险人，是投保人/被保险人的“合理期待”，但合理期待原则在司法实务中并不经常被适用。

很多有争议的保险拒赔案件，司法实务中的处理方式和结果并不一致，甚至有类似的案件判决结果却完全相反，因此有争取理赔的空间。

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